第七版官方与第六版比较新型冠状病毒感

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为方便大家阅读，特整理如下（仅供参考）：

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案

前言

前言部分增加了“通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制，大多数省份疫情缓解，但境外的发病人数呈上升态势。随着对疾病临床表现、病理认识的深入和诊疗经验的积累，为进一步加强对该病的早诊早治，提高治愈率，降低病亡率，医院感染，同时提醒注意境外输入性病例导致的传播和扩散。”

病原学特点

第七版与第六版无差异。

流行病学特点

传染源

第七版与第六版无差异。

传播途径

第六版：经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。

第七版：经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。

易感人群

第七版与第六版无差异。

三、病理改变（第七版较第六版新增“病理改变”部分，按照大体观、镜下观分别对“肺脏、脾脏及肺门淋巴结、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等器官”进行描述。以肺脏和免疫系统损害为主。其他脏器因基础病不同而不同，多为继发性损害。）

根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果总结如下。

(一)肺脏。

肺脏呈不同程度的实变。

肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成;滲出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。II型肺泡上皮细胞显著增生，部分细胞脱落。II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内可见包涵体。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化。肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。

电镜下支气管黏膜上皮和II型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分肺泡上皮和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原阳性，RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。

(二)脾脏、肺门淋巴结和骨髓。

脾脏明显缩小。淋巴细胞数量明显减少，灶性出血和坏死，脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象;淋巴结淋巴细胞数量较少，可见坏死。免疫组化染色显示牌脏和淋巴结内CD4+T和CDB8+T细胞均减少。骨髓三系细胞数量减少。

(三)心脏和血管。

心肌细胞可见变性、坏死，间质内可见少数单核细胞、淋巴细胞和(或)中性粒细胞浸润。部分血管内皮脱落、内膜炎症及血栓形成。

(四)肝脏和胆囊。

体积增大，暗红色。肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润;肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞细胞浸润，微血栓形成。胆囊高度充盈。

(五)肾脏。

肾小球球囊腔内见蛋白性渗出物，肾小管上皮变性、脱落可见透明管型。间质充血，可见微血栓和灶性纤维化。

(六)其他器官。

脑组织充血、水肿，部分神经元变性。肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠管黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落。

四、临床表现：（临床表现增加对孕产妇和儿童的临床表现描述）

第七版具体内容如下：

基于目前的流行病学调查，潜伏期1-14天，多为3-7天。以发热、干咳、乏カ为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸宭迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。

部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。

从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近。儿童病例症状相对较轻。

(二)实验室检査。

1.一般检查

第七版与第六版无差异。

2.病原学检测和血清学检测

第六版：病原学检测：

在鼻咽拭子和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后尽快送检。

第七版：病原学及血清学检查

(1)病原学检查:采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。检测下呼吸道标本(痰或气道抽取物)更加准确。标本采集后尽快送检。

(2)血清学检查:新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高

（三）胸部影像学

第七版较第六版无差异。

五、诊断标准

(一)疑似病例。

结合下述流行病学史和临床表现综合分析:

流行病学史（第七版较第六版新增加对流行病学史中的“聚集性发病”的具体解释）

聚集性发病：2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。

2.临床表现

第七版较第六版无差异。

(二)确诊病例。

（确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加“血清学检测”作为依据）

第七版具体内容如下：

疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者:

1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性;

2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源;

3.血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性;血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。

六、临床分型（第七版成人部分与第六版一致，仍分为“轻型、普通型、重型和危重型”。重型按照“成人”和“儿童”分别定义。成人的重型标准没有变化，增加儿童重型标准）具体内容如下：

儿童符合下列任何一条

1.出现气促(＜2月龄，RR≥60次/分;2～12月龄，RR≥50次/分;1～5岁，RR≥40次/分;＞5岁，R≥30次/分)，除外发热和哭闹的影响

2.静息状态下，指氧饱和度≤92％

3.辅助呼吸(呻吟、鼻翼扇动、三凹征)，发绀，间歇性呼吸暂停;

4.出现嗜睡、惊厥;

5.拒食或喂养困难，有脱水征。

七、重型、危重型临床预警指标（第七版较第六版新增按照成人和儿童分别增加“重型、危重型临床预警指标”）

(一)成人。

1.外周血淋巴细胞进行性下降

2.外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升

3.乳酸进行性升高

4.肺内病变在短期内迅速进展

(二)儿童。

1.呼吸频率增快;

2.精神反应差、嗜睡。

3.乳酸进行性升高

4.影像学显示双侧或多肺叶漫润、胸腔积液或短期内病变快速进展;

5.3月龄以下的婴儿或有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等)有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂)。

八、鉴别诊断

第七版较第六版无变化。

九、病例的发现与报告（第七版较第六版新增加“疑似病例排除标准”内容）

疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时)且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。

十、治疗

根据病情确定治疗玚所。

第七版较第六版无差异。

一般治疗

及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。有条件可采用氢氧混合吸入气(H2/O2:66.6％/33.3%)治疗。（第七版较第六版新增内容）

抗病毒治疗:（删除“洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应”，改为“要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。”增加“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题，并知情告知。”）

第七版具体内容如下：

可试用??a-干扰素(成人每次万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2次雾化吸入)、洛匹那韦/利托那韦(成人mg/50mg/粒，每次2粒，每日2次，疗程不超过10天)、利巴韦林(建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人mg/次，每日2至3次静脉输注，疗程不超过10天)、磷酸氯喹(18岁-65岁成人，体重大于50公斤者，每次mg、每日2次，疗程7天;体重小于50公斤者，第一、二天每次g、每日2次，第三至第七天每次mg、每日1次)、阿比多尔(成人mg，每日3次，疗程不超过10天)。（第七版较第六版新增内容）

要注意上述药物的不良反应、禁忌症(如患有心脏疾病者禁用氯喹)以及与其他药物的相互作用等问题。在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用。相关药物对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题，并知情告知。

(三)重型、危重型病例的治疗

（根据病理气道内可见黏液及黏液栓形成，为改善通气，有创机械通气增加“根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗”，增加“体外膜肺氧合（ECMO）相关指征，循环支持调强调“进行无创或有创血流动力学监测，在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足”。增加“肾功能衰竭和肾替代治疗”：除了查找肾功能损伤的原因外，对于肾功能衰竭的重症患者可选择连续性肾替代治疗（CRRT），同时给出治疗指征。对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的，为清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，增加“血液净化治疗”。增加“托珠单抗”用于免疫治疗：适应证为“双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者”。给出了具体用法、用量，要注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。其他治疗措施中增加“儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用静脉滴注丙种球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠，剖腹产为首选。”）

第七版具体内容如下：

有创机械通气:采用肺保护性通气策略，即小潮气量(6-8ml/kg理想体重)和低水平气道平台压力(≤30cmH20)进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。在保证气道平台压≤35cmH20时，可适当采用高PEEP，保持气道温化湿化，避免长时间镇静，早期唤醒患者并进行肺康复治疗。较多患者存在人机不同步，应当及时使用镇静以及肌松剂。根据气道分泌物情况选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检査采取相应治疗。（第七版较第六版新增内容）

挽救治疗:对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应当进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位机械通气效果不佳者，如条件允许，应当尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。其相关指征:①在FiO2＞90％时，氧合指数小于80mmHg，持续3-4小时以上;②气道平台压≥35cmH20。单纯呼吸衰竭患者，首选VV-ECMO模式;若需要循环支持，则选用VA-ECMO模式。在基础疾病得以控制，心肺功能有恢复迹象时，可开始撤机试验。（第七版较第六版新增内容）

循环支持:在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，密切监测息者血压、心率和尿量的变化，以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余，必要时进行无创或有创血流动力学监测，如超声多普勒法、超声心动图、有创血压或持续心排血量(PiCCO)监测。在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。如果发现患者心率突发增加大于基础值的20％或血压下降大约基础值20％以上时，若伴有皮肤灌注不良和尿量减少等表现时，应密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况。（第七版较第六版新增内容）

肾功能衰竭和肾替代治疗:危重症息者的肾功能损伤应积极找导致肾功能损伤的原因，如低灌注和药物等因素。对于肾功能衰竭患者的治疗应注重体液平衡、酸碱平衡和电解质平衡，在营养支持治疗方面应注意氮平衡、热量和微量元素等补充。重症患者可选择连续性肾替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRT)。其指征包括:①高钾血症;②酸中毒;③肺水肿或水负荷过重;④多器官功能不全时的液体管理。（第七版较第六版新增内容）

康复者血浆治疗:适用于病情进展较快、重型和危重型患者。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案(试行第二版)》。

血液净化治疗:血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。（第七版较第六版新增内容）

免疫治疗:对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。首次剂量4-8mg/kg，推荐剂量为mg、0.9％生理盐水稀释至m1，输注时间大于1小时;首次用药疗效不佳者，可在12小时后追加应用一次(剂量同前)，累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。（第七版较第六版新增内容）

8.其他治疗措施

对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内(3～5日)使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除;可静脉给予血必净ml/次，每日2次治疗;可使用肠

道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。儿童重型、危重型病可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白。（第七版较第六版增加内容）

患有重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠，剖腹产为首选。患者常存在焦虑恐惧情绪，应当加强心理疏导。（第七版较第六版新增内容）

(四)中医治疗。中医治疗增加了危重型出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅，以及人机不同步情况下的中药使用。

重型

(1)疫毒闭肺证

临床表现:发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数

推荐处方：化湿败毒方（第七版较第六版新增内容）

基础方剂:生麻黄6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。

服法:每日1～2剂，水煎服，每次m1～ml，一日2～4次，口服或鼻饲。

2.5危重型：（内闭外脱证）

临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

推荐处方:人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。

出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄5～10g。出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大黄5～10g和芒硝5～10g。（第七版较第六版新增内容）

免疫抑制:葡萄糖注射液ml加参麦注射液ml或生脉注射液20～60mlbid。（第七版较第六版新增内容）

休克：0.9%氯化钠注射液ml加参附注射液mlbid。（第七版较第六版删减内容）

十ー、出院标准和出院后注意事项（“解除隔离标准”改为“出院标准”，出院标准仍为4条，前3条没变。第4条增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性，采样时间至少“间隔1天”，改为“至少间隔24小时”。出院后注意事项。鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题，为加强对出院患者的健康管理和隔离）

第七版具体内容如下：

(一)出院标准。

1.体温恢复正常3天以上;

2.呼吸道症状明显好转

3.肺部影像学显示急性滲出性病变明显改善;

4.连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核駿检测阴性(采样时间至少间隔24小时)。（第七版较第六版新增内容）

满足以上条件者，可解除隔离出院。

(二)出院后注意事项。

1.医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系，共享病历资料，及时将出院息者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗卫生机构。

2.患者出院后，建议应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，滅少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。

3.建议在出院后第2周和第4医院随访、复诊。

十二、转运原则

第七版与第六版无差异。

十三、医疗机构内感染预防与控制

第七版与第六版无差异。

参考文献：

1.国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》

2.国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七

版)》

3.《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》解读