COVID19与神经科疾病系列之双侧

导读

新型SARS-CoV-2病毒引起的冠状病毒病（COVID-19）最初认为主要感染呼吸道。但研究报道神经系统并发症见于36％的COVID-19住院患者和46％的严重呼吸系统感染患者[1]。最常见的神经系统表现是头晕、头痛、意识障碍、消化不良和睡眠不足，也有报道其会增加卒中风险。本文报道了一例52岁女性COVID-19患者，该患者出现双侧苍白球病变。

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病例介绍

患者有高血压病史，新诊断II型糖尿病，血糖控制不佳（血红蛋白A1c为17.4）。在就诊前一周，患者出现双手感觉异常，随后出现呼吸困难、咳嗽、头痛和神志不清。她被送入急诊室，无发热，但有心动过速（次/分），高血压（/mmHg）和低氧血症（室内空气氧饱和度为49％）。她警觉性好，能沟通，无局灶性神经功能缺损。尽管20L/分吸氧，患者仍有难治性低氧血症。在就诊后一小时内，患者接受了气管插管和机械通气以治疗低氧性呼吸衰竭。鼻咽拭子样本检测到SARS-CoV-2。胸部CT扫描显示双侧广泛性斑块状，周边为主的毛玻璃样改变。头部CT显示双侧苍白球对称性低信号改变，周围高信号改变（图1A）。碳氧血红蛋白未升高，尿毒理学筛查阴性。

就诊时，患者处于高血糖危机，同时具有糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗高血糖状态（HHS；葡萄糖mg/dL，阴离子间隙33，β-羟基丁酸酯4.02mmol/L，外周静脉pH值为7.25）。同时，患者处于休克状态，乳酸为7.7mmol/L，中心静脉饱和度低（52％），肌钙蛋白和NT-proBNP升高。超声显示右心室衰竭，右锁骨下深静脉血栓形成，考虑为肺栓塞引起的阻塞性休克。住院后头24小时的实验室检查提示弥散性血管内凝血（DIC），其中D-二聚体（ug/mL纤维蛋白原当量单位），低纤维蛋白原（最低点为66mg/dL）和血小板减少症（52,/uL）。患者开始接受连续肝素输注治疗，住院第3天复查头部CT显示无明显变化，无新的出血或出血增加的迹象。患者的病程因急性肾脏损伤、休克肝和呼吸机相关性肺炎而变得复杂。

尽管停用镇静药，但在住院第8天患者的精神状况仍然较差；疼痛刺激能睁眼并能定位，但不能遵循指令。脑干反射完好，能自发移动肢体。脑部MRI显示双侧苍白球对称性T2高信号，弥散受限，梯度回波序列可见局部低信号改变，其中至少有一些提示出血（即，CT上并非所有均为矿物质；图1B-E）。海马（左侧较右侧明显）以及黑质可见弥散受限和异常的T2高信号改变（图1F）。双侧脑白质和胼胝体可见散在点状急性亚急性梗死灶，可能存在分水岭分布（图1G-H）。除右侧小脑1处亚急性梗死灶增强外，未见其他病理性增强。其他深部核团未受累。由于肺栓塞需要继续抗凝治疗，腰穿和血管成像均推迟。

图1头颅CT和MRI可见多发病灶。最初的头部CT显示双侧苍白球对称性低信号改变，其周围有小的高信号病灶（A）。住院第8天的头颅MRI显示双侧苍白球病变（B-E）。病灶为弥散受限（B和C分别为DWI和ADC序列），对称性T2/FLAIR高信号改变（D），梯度回波序列上可见局部低信号改变（E）。双侧海马（F，单箭头）和黑质（F，双箭头）也可见轻度弥散受限和异常T2高信号。双侧脑白质和胼胝体可见散在点状急性梗死灶（G和H；DWI）。

讨论

双侧苍白球病变的主要鉴别诊断包括缺氧和COVID-19相关性急性出血性坏死性脑病。考虑到患者的临床病史和实验室检查结果，一氧化碳中毒和其他中毒的病因不太可能发生。散发的双侧急性梗死可能与高凝状态或栓塞有关。由于COVID-19是一种新型疾病，因此很少有神经系统后遗症的报道。

迄今为止，已经报道了一例与COVID-19相关的急性出血性坏死性脑病，其特征是丘脑受累为主，后者是其他病毒感染所致急性坏死性脑病（ANE）的特征[2]。其发病机制可能是颅内细胞因子风暴伴血脑屏障破坏，导致对称性多灶性病变并累及丘脑[3]。该患者的丘脑未受累，双侧苍白球受累，黑质有异常信号，与既往报道并不完全一致。

另一个需考虑的是缺氧缺血性损伤。该患者的影像学表现与缺氧缺血性损伤（包括双侧苍白球病变和海马受累）相似[4]。但缺氧缺血性损伤通常有其他皮层和深部核团受累，在该患者中未观察到[5]。虽然该患者严重缺氧，就诊时存在休克，但她没有发生心肺骤停或其他可能导致全身缺氧/缺血的事件，并且在未进行复杂插管的几小时内，最初的CT上就明显发现了苍白球的病变。另一方面，鉴于有报道称严重低氧血症的COVID-19患者似乎与其保存相对良好的肺部力学和整体临床表现不相称[6]，这些患者可能会在没有心脏骤停的情况下因严重缺氧而导致缺氧性脑损伤。

诊断过程中令人困惑的是高血糖症。研究报道高血糖会损伤基底神经节，通常累及尾状核和/或壳核，在CT上为高信号改变和MRI上为T1高信号，但未见于该患者[7]。尽管该患者的影像学检查与单纯高血糖改变并不相符，但严重的高血糖症可能使苍白球变得更容易受到其他损害（如缺氧）的影响。

综上所述，我们认为在没有心肺骤停和感染COVID-19的情况下，该患者的临床表现与缺氧缺血性脑损伤最为一致。考虑到该患者和其他COVID-19患者的低氧血症程度与临床症状之间的不相关性，就诊前数小时至数日内持续的严重低氧血症可能会导致这些患者出现缺氧缺血性脑损伤，即使没有心肺骤停。在该患者中，其高血糖危机所引起的代谢损害可能加剧了这种易感性。越来越多的证据表明COVID-19会出现神经系统，当COVID-19患者出现神经系统症状时应考虑进行头颅影像检查。为了充分了解COVID-19相关的神经系统并发症谱，还需要进行其他研究。

参考文献：1.MaoL,JinH,WangM,etal.NeurologicmanifestationsofhospitalizedpatientswithcoronavirusdiseaseinWuhan,China.JAMANeurol.Epub.:e.2.PoyiadjiN,ShahinG,NoujaimD,StoneM,PatelS,GriffithB.COVID-19–associatedacutehemorrhagicnecrotizingencephalopathy:CTandMRIfeatures.Radiology.RadiologicalSocietyofNorthAmerica;Epub.:207.3.WongAM,SimonEM,ZimmermanRA,WangH-S,TohC-H,NgS-H.Acutenecrotizingencephalopathyofchildhood:CorrelationofMRfindingsandclinicalout