多学科会诊期内分泌肾病科

年9月23日，医院内分泌肾病科针对一例不明原因肝功能异常升高病人进行了多学科会诊，参加此次会诊的有：脾胃病科主任王文兰（主任中医师）、脑病一科主任牛敬宪（主任中医师）、心血管病科主任贾彦明（副主任医师）、外科副主任吕会河（主治医师）、药剂科主任王丽芳（副主任医师）、检验科主任张凤兰（副主任检验师）、放射科副主任高梅娟（主治医师）、功能科副主任申海芳（主治医师）、医务科副主任刘芳（主治医师）及内分泌肾病科全体医师。

康阳阳住院医师汇报病历：患者谢某，男，61岁，主因发热约5小时入院。既往史：既往高血压病史约5年，血压最高达/90mmHg，平素口服“硝苯地平缓释片10mg日1次”治疗，诉血压控制尚可；2型糖尿病病史约2年，现口服“格列美脲片2mg日1次”治疗，诉血糖控制尚可；脑梗死病史约6月，遗留反应迟钝、饮水呛咳、双下肢无力等后遗症，平素口服“阿托伐他汀钙片20mg日1次，阿斯匹林肠溶片mg日1次”巩固治疗；吸烟史约30年，每日约20支，现已戒烟约3年。饮酒史约30年，每日约ml白酒，现戒酒约10年。否认心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血病史，否认有毒、有害物质接触史，否认药物及食物过敏史。查体：T37.6℃P89次/分R20次/分BP91/60mmHg，神清合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗；两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：（-09-16）血常规示：白细胞14.44×10^9/L↑，中性粒细胞比率89.4%↑，淋巴细胞比率5.8%↓，中性粒细胞数12.90×10^9/L↑，淋巴细胞数0.84×10^9/L，血红蛋白.0g/L，血小板.0×10^9/L；C反应蛋白60.41mg/L↑；降钙素原（荧光定量法）3.32ug/L↑；肝功能示：总胆红素47.3umol/L↑，直接胆红素27.1umol/L↑，间接胆红素20.2umol/L↑，谷丙转氨酶U/L↑，谷草转氨酶U/L↑，碱性磷酸酶U/L↑，γ-谷氨酰转移酶U/L↑，血清总蛋白65.9g/L，血清白蛋白44.1g/L，前白蛋白.0mg/L；糖化血红蛋白6.31%↑；心肌酶六项示：谷草转氨酶U/L↑，肌红蛋白ng/ML，乳酸脱氢酶1U/L↑，-羟丁酸脱氢酶U/L↑；肾功能示：尿素氮9.84mmol/L↑，血肌酐.2umol/L↑；尿液常规示：红细胞16.72p/ul↑，白细胞30.36p/ul↑，病理管型7.92p/ul↑，酵母菌3.08p/u1↑，葡萄糖++↑，酮体（+）↑，白细胞+↑，亚硝酸盐+↑，蛋白质（+）↑，尿胆原++++↑，维生素C+↑，胆红素+++↑。（-09-20）复查血常规示：白细胞4.41×10^9/L，中性粒细胞比率52.3%，淋巴细胞比率42.0%↑，中性粒细胞数2.31×10^9/L，淋巴细胞数1.85×10^9/L，血红蛋白.0g/L，血小板.0×10^9/L；C反应蛋白10.34mg/L↑；肝功能示：直接胆红素9.7umol/L↑，谷丙转氨酶U/L↑碱性磷酸酶U/L↑，γ-谷氨酰转移酶U/L↑，腺苷脱氨酶33.9U/L↑，5-核苷酸酶36.3U/L↑，血清总蛋白66.5gL，血清白蛋白43.3g/L；心肌酶六项示：谷草转氨酶45U/L↑；降钙素原（荧光定量法）、离子、肾功能未见异常；复查尿液常规示：细菌.52p/ul↑，葡萄糖+++↑。颅脑+胸部CT示：脑内多发斑片状梗塞、软化灶。脑白质脱髓鞘改变。老年性脑改变。所扫及右侧上颌囊肿右肺下叶间质性病变。两侧胸膜轻度增厚。动脉壁钙化。右侧第2肋骨形态不良。请结合临床。心脏彩超示：三尖瓣返流（轻度）、主动脉瓣返流（轻度）、左室舒张功能异常。肝胆胰脾彩超示：脂肪肝，胆囊炎症性改变，胆囊息样病变，胰、脾目前未见明显占位性病变，建议复查。上腹部CT示：1.肝左叶囊肿可能，必要时增强扫描；2.胆囊饱满，请结合临床；3.所见左肾旋转不良。双肾周少许渗出性改变，请结合临床。泌尿系彩超示：左肾强回声-结石?钙化?膀胱炎症性改变，前列腺增大伴钙化斑可能，建议复查。上腹部核磁示：肝S3段囊肿可能。胆囊增大，壁小结节影，不除外息肉。双肾周间隙渗出。腹膜后淋巴结显著。目前诊断：1.发热原因待查；2.肝功能不全；3.急性肾损伤；4.2型糖尿病；5.急性胆囊炎不除外；6.脑梗死；7.高血压3级极高危；8.脂肪肝；9.脑梗死后遗症。入院后积极予以抗感染（头孢曲松），保肝（甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液、谷光甘肽），保护肾脏（肾康注射液），积极补液，退热等综合治疗；糖尿病，入院后因肝肾功能异常，暂时未口服药物治疗，于9-22加服“磷酸西格列汀片0.1g日1次”以降糖治疗，血糖控制尚可。会诊目的：1.分析该患者发热原因，明确诊断；2.分析该患者肝肾功能突发异常的原因；3.此类肝肾功能异常患者，抗生素如何选择及用药注意事项；4.该患者心肌酶六项指标升高，分析原因；5.该患者神经系统病变与此次发病是否具有相关性；6.分析肝肾功能异常常见哪些疾病及其辅助检查的表现。

申海芳主治医师发言：结合患者化验指标来看严重肝功能不全，首先会考虑慢性肝损害不除外，但从彩超上看肝脏回声细腻，未见门脉增宽、肝硬化等表现，而胆囊壁稍厚，结合上腹部CT结果，更倾向为慢性胆囊炎急性发作，不是单纯的急性胆囊炎。所以该患者不存在肝肾器质性病变，应从功能性、外源性方面入手查找病因。

高梅娟主治医师发言：分析入院后相关检查结果，首先患者胸部CT未见异常，故先排除肺炎所致发热；其次上腹部CT上看仅有胆囊增大，但空腹也可见胆囊增大，未见胆管、胰管扩张，排除梗阻性胆道疾病所致，也未见急性胆囊炎的影像学改变；再次，胆囊息肉，影像学上可分为单纯样息肉，腺样息肉，假性息肉等；然后结合上腹部核磁，患者脂肪肝存在，但仅为肝脏不均质脂肪肝，无法解释肝酶异常增高；最后，影像上双肾周有渗出，呈索条状，而老年人此情况不考虑病态所致，建议完善下腹部+盆腔CT。总之现患者临床症状、化验指标与影像学不成比例，建议定期复查肝胆胰牌彩超或上腹部CT等。

张凤兰副主任检验师发言：首先发热病人要区分是细菌感染，还是病毒感染，要从C反应蛋白、血清淀粉样蛋白、降钙素原三个指标进行鉴别。若为轻微病毒感染，仅有血清淀粉样蛋白升高；若为严重病毒感染，C反应蛋白、血清淀粉样蛋白两者升高；若为细菌感染，三者均升高。所以入院发热患者一定要完善这三个指标，第一时间区分感染类型，对症用药。该患者考虑细菌感染可能性大。

王丽芳副主任医师发言：患者平素机体免疫力尚可，结合患者服药情况，此次发病前，患者有服用“感冒药（具体剂量不详）”，而其中对乙酰氨基酚成分有肝肾功能损害副作用，不排除药物性肝损害可能；患者日常服用的降糖药“格列美脲片”也是经过肝脏代谢，肝功能不全与其也有非常大的关系，而入院后已停服此药；目前保肝药应用合理，但在使用甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液时，一定注意是否合并有高血压心力衰竭病；患者肾功能异常，使用的“肾康注射液”，其中成分为大黄、黄芪、丹参、红花，此药适应症为湿浊血瘀型，目前患者更倾向伤寒少阳证，故建议停用此药；肝肾功能异常使用抗生素目前主张使用三代头孢，故头孢曲松使用合理，但建议加用对胆囊厌氧菌敏感的甲硝唑；针对此类肝肾功能异常患者，服药一定要遵医嘱用药，并应注意减少用药剂量及延长给药间隔。

吕会河主治医师发言：从上腹部CT看胆囊增大，若胆囊炎时，影像上可见“双边征”，此患者未见胆囊炎影像学表现，故可排除胆囊炎；该患者肝功能不全，首先会考虑肝胆胰腺系统疾病所致，例如胆总管结石、胰腺炎等，而淀粉酶化验无异常，核磁上也未见胆管、胰管扩张，故可排除肝胆胰腺系统疾病所致，综合考虑只是空腹胆囊増大，也无明显外科手术指征。

贾彦明副主任医师发言：结合患者病史及相关检查，上呼吸道感染诊断明确，而生化指标示肝功能异常升高，也不排除某些嗜肝病毒导致；从生化检查来看，肝细胞明显受损，目前考虑急性肝损伤，加之基础疾病多，且既往有较长时期的饮酒史、吸烟史，平素用药较多，不可避免的肝肾功能损害肯定存在，但经积极治疗后，指标有明显好转，而影像学与其不匹配，还是建议定期复查影像学项目。

牛敬宪主任中医师发言：结合患者颅脑CT、中风预报等相关检查及用药情况，患者口服“阿托伐他汀钙片”时间为半年左右，服药时间短，而患者总胆固醇、低密度脂蛋白指标偏低，还是考虑为肝脏合成胆固醇功能减退，例如肝炎、肝硬化、肿瘤等所致，目前辅助检查肝炎、肝硬化可排除，但肿瘤仍不可除外，建议完善肿瘤相关检查；其次甲状腺功能亢进症也可导致胆固醇指标减低，建议完善甲状腺功能等。

刘芳主治医师发言：患者入院后肾功能异常，结合尿液常规及肾脏影像学结果，与其发热有密切关系，经积极保护肾脏治疗后，肾功能恢复正常，故考虑还是急性肾损伤导致肾功能异常。

王文兰主任中医师总结发言：该患者发热原因有二。一是患者上呼吸道感染诊断明确，查看病人口鼻部可见散在疱疹，目前肝功能异常升高仍考虑为上呼吸道病毒感染所致，经过短时间的对症治疗后，指标明显好转，这也符合病毒造成肝脏损伤的病理过程，建议加用抗病毒药物治疗；二是泌尿道感染也诊断明确，加之既往糖尿病病史，影像学上也有双肾周渗出的表现，建议完善残余尿量、多次尿培养等相关检查；临床上辨证使用中成药，依据中医辨证及舌质淡红，舌苔薄白，脉弦，考虑患者属于虚证，建议使用参麦或参附注射液以益气养阴生脉治疗。综上所述，该患者现疾病诊断明确如下：1.上呼吸道感染；2.泌尿道感染；3.肝功能不全；4.2型糖尿病；5.急性肾损伤；6.脑梗死；7.高血压3级极高危；8.脂肪肝；9.肝囊肿；10.胆囊息肉；11.脑梗死后遗症。

会诊后诊疗方案：目前治疗方案有效，建议加用抗病毒药物。建议完善肿瘤五项、血培养、尿培养、甲状腺功能、下腹部、盆腔CT等相关检查。嘱患者用药一定在医嘱下服药，定期复查肝肾功能、肝胆胰脾彩超等。

图文：康阳阳

编审：樊安利

签发：张爱兵

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