编码讲堂辅助检查结果对疾病编码准确性

引言

临床各类辅助检查结果是医生确定疾病诊断的主要依据，同时也是病案资料的重要组成部分，很多时候它还会直接影响到疾病编码的准确性。

本文从各类检查结果、影像学检查报告、病理报告结果等几个方面实例讲解辅助检查结果对疾病编码准确性的影响。

一

各类检验结果对疾病分类的影响

1、血常规结果对疾病分类的影响

产科首页诊断继发性贫血，首先编码人员要根据血常规的抽血时间和分娩时间来判断继发性贫血是属于妊娠合并贫血还是产后的贫血。

如果是产后的继发贫血：

编码为：O99.产后贫血

如果是妊娠合并贫血，还要根据血常规血红蛋白结果分别编码：

编码为：O99.妊娠合并轻度贫血（血红蛋白在90-g/L）

编码为：O99.妊娠合并中度贫血（血红蛋白在60-90g/L）

编码为：O99.妊娠合并重度贫血（血红蛋白＜60g/L）

而不能笼统地编码为贫血并发于妊娠分娩和产褥期O99.。

2、血脂六项对疾病编码的影响

首页出院诊断为髙脂血症，编码人员不能直接地编码为：E78.高脂血症。而应该查看患者的血脂化验结果：

如果只是单纯的胆固醇增高：

编码为：E78.纯高胆固醇血症

(胆固醇：毫克/分升为合适范围，～毫克/分升之间为边缘升高，≥毫克/分升)。

如果是单纯的甘油三脂增高：

编码为：E78.纯高甘油酯血症｛临界性高甘油三酯血症：～mg/dL（2.83-5.65mmol/L）；明确的高甘油三酯血症：大于mg/dL（5.65mmol/L）｝。

如果是胆固醇和甘油三脂同时都增高：

编码为：E78.混合性高脂血症｛即总胆固醇5.72mmol/L（mg/dL），甘油三酯1.84mmol/L（mg/dL）｝。

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3、乙肝两对半结果对疾病分类的影响

首页出院诊断为乙肝病毒携带者，编码人员不要直接接编码为：Z22.乙型病毒性肝炎表面抗原携带者，而应该查看患者的乙肝两对半或输血四项的结果报告：

如果是乙型肝炎大三阳：

编码为：Z22.（乙肝五项指标第1阳性：表示是乙肝病毒感染者，伴有第3、5项阳性就是大三阳。）

如果是乙型肝炎小三阳：

编码为：Z22.(乙肝五项指标第1阳性,伴有4、5项阳性就是小三阳。)

乙肝五项的参考值范围：

乙肝表面抗原（HBsAg）-0--0.5ng/mLHBsAg大于0.5ng/mL+

乙肝表面抗体(HBsAb)-0--10mIU/mLHBsAb大于10mIU/mL+（有抗体不会感染，0~10mIU/mL弱阳性）

乙肝e抗原（HBeAg）-0--0.5PEI/mLHBeAg大于0.5PEI/mL+（小于0.5PEI/mL阴性—-）

乙肝e抗体(HBeAb)-0--1.5PEI/mLe抗体大于1.5P/mL+

乙肝核心杭体(HBcAb)-0--0.9PEI/mLHBcAb大于0.9PEI/mL+

4、电解质结果对疾病分类的影响

首页出院诊断电解质代谢紊乱，如果编码人员不査看电解质报告，其编码为：E87.电解质紊乱。

如果查看了化验报告，确定为低钾血症，编码确定为:E87.低钾血症(血清钾3.5mmol/L时称低血钾)；确定为低钠血症，编码为：E87.（血清钠mmol/L）。

又如产科的妊娠呕吐，编码为：O21.，此时如果编码人员查看了该孕妇的生化检查报告，发现有电解质改变，编码应改为：O21.妊娠剧吐伴代谢紊乱。

5、血培养报告对疾病编码的影响

首页出院诊断为败血症，看到这个诊断时，编码员不要直接盲目编码为：A41.，而是要看此患者是否做过血培养。根据血培养的报告结果将其更具体的分类到相应的编码中，如血培养中查有埃希氏菌，这时编码人同应根据埃希氏菌属于大肠杆菌，编码为：大肠杆菌败血症A41.。

二

各类影像学检査报告对疾病分类的影响

医学影像学检查是临床医师对疾病定性、定位诊断的重要依据之一，也是对病人治疗的重要参考依据。同时影像检查报告又是医疗仪器对患者病情的真实记录，详细阅读其检查报告对编码很有帮助。

1、MR检查报告对疾病分类的影响

首页出院诊断为脑出血，编码人员不能简单地根据出院诊断直接地编码为:I61.，而是要根据具体的出血部位来编码。

诊断为：脑干出血

编码为：I61.

脑血梗塞不能直接编码为:I63.;而要根据梗塞的部位、性质做具体的编码。

诊断为：小脑梗塞

编码为：I63.

主要诊断脑梗塞，其他诊断为脑出血，没有经验的编码员会分别编码为：I63.和I61.，但有经验的编码员就会检阅患者的检查结果。

如果患者入院时报告为脑梗塞，经过溶栓治疗1周后复检MR，再次的MR结果发现有同一部位的出血灶，此时脑梗塞和脑出血要合并编码为：出血性脑梗死I63.。

2、CT检查报告对疾病分类的影响

首页出院诊断为肺癌，编码人员如果没有查看CT检查报告就容易编码为:C34.肺恶性肿瘤和M800/3癌。这是一个错误的编码，因为肺癌的分类轴心为具体的解剖部位，在不同的解剖部位有不同的编码：

如果CT检查报告为肺上叶的病变，诊断编码为：C34.肺上叶恶性肿瘤和M800/3癌。

如果CT检查报告为肺下叶的病变，编码为：C34.肺下叶恶性肿瘤和M80/3癌。

同时还要根据其他描述是否有转移。如果有肺部转移，还需编转移编码：C78.肺部继发性恶性肿瘤M80/6，转移性癌。

3、B超对疾病分类的影响

首页出院诊断为泌尿系结石编码为：N20.。这是个笼统的编码，编码人员应该根据B超的报告提示：

如果是肾结石，编码为：N20.；

如果是输尿管结石，编码为:N20.；

如果同侧肾和输尿管均结石，编码为：N20.；

如果B超提示肾输尿管结石同时伴有肾积水，编码为：N13.。

由此可以看出查看B超报告的重要性。

4、彩超报告对疾病分类的影响

首页出院诊断为先天性心脏病，初学的编码人员很容易直接编码为：Q24.，但有经验的编码员知道，这是一个笼统的诊断和垃圾编码，此时应该查看患者的心脏彩超，根据彩超提示给予正确的编码。

室间隔缺损，编码为：Q21.；

房间隔缺损，编码为：Q21.；

先天性三尖瓣狭窄，编码为：Q22.。

三

病理报告结果对疾病分类的影响

病理诊断的修饰词不同或者一字之差，常表示这个疾病的形态学动态含义有所改变；动态不同疾病的性质则不同，疾病分类亦不同；肿瘤编码时一定要阅读病理报告，要注意病理诊断的修饰词，注意相同的病理诊断其解剖部位不同，编码亦可能不同。

例如：间皮瘤是起源于体腔浆膜间皮细胞的肿瘤。胸膜高分化乳头状间皮瘤，查询相关资料其形态学编码是：M/1；发生于睾丸的高分化乳头状间皮瘤，也称上皮样间皮瘤，形态学编码是M/0。病理诊断都是“高分化乳头状间皮瘤”，但前者编码于D38.2胸膜交界恶性肿瘤，后者编码于D19.7其他部位的间皮组织良性肿瘤。

又如：基底细胞瘤M/1与基底细胞腺瘤M/0。前者是发生于皮肤的交界恶性肿瘤,部位编码D48.5,后者是发生于大涎腺的良性肿瘤,部位编码D11。

结语

疾病分类是根据疾病的病因、部位、临床表现和病理等特性，按照一定的规则对疾病分门别类，疾病诊断名称是分类的基础，但临床医师对疾病分类和编码知识了解有限，对疾病诊断的书写过于笼统，往往忽略医学辅助检查结果，如果编码人员也没有认真查阅辅助检査结果单凭首页诊断去编码就会出现大量的垃圾编码。

本文作者：西安蔡云飞

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