病例交流高血压糖尿病高脂血症并肾动脉

病例分享者：何武剑

单位：医院

来源：爱优医

病例交流

患者男性，55岁，于-01-10拟“高血压”收住入院。主诉：间断头痛3年余，恶心、呕吐2天。患者3年前开始出现头晕、头痛，1年前体检时发现血压偏高，医院诊治（具体不详），自己不规律服用“珍菊降压片、硝苯地平控释片”等药物，血压未监测。入我院治疗前2天患者再发头晕、头痛，伴恶心呕吐，视力下降，测血压/mmHg，开始未重视，因病情反复不缓解，遂来我院急诊就诊。患者睡眠质量差，肥胖10余年（身高cm，体重78KG）。既往曾有“前列腺炎”；吸烟20余年，每日约20支；10余年来常饮白酒，5-7两/次；家族史无特殊。

入院查体

T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP/mmHg，神清，精神软，急性病容，口唇无发绀，皮肤、巩膜无黄染，颈无抵抗，甲状腺不大，颈动脉处未闻及杂音。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音。心界略向左下扩大，心率96次/分，律不齐，偶可及早搏，主动脉瓣第二听诊器可闻及2/6级舒张期哈气样杂音，心尖可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝、脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性，肾区未闻及血管杂音。双下肢无水肿。神经系统查体无殊。

入院后第一次辅助检查

血常规：白细胞11.0*/L,血红蛋白g/L，血小板*/L；尿常规：GLU（++），PRO（++），WBC（+），RBC（-）；生化：GLU：14.5mmol/L，血钾3.29mmol/L，血钠mmol/L，Cr：umol/L；头颅CT未见明显异常。入院心电图提示：窦性心律，胸导联高电压ST-T改变；心超提示：1.室壁运动尚好，符合高血压心脏病改变；2.左室舒张功能减退；3.主动脉、肺动脉瓣轻度反流；4.二尖瓣、三尖瓣轻度反流；5.双平面Simpson法：LVEF60%，LVDd47mm，LVDs26mm，AAO35mm，LA40mm，E/A=1.1/1.3，IVS12.8mm，LVPW12.2mm；胸片未见明显异常。入院后急诊室医师给予静脉微泵静推硝普纳针，血压较前好转，逐渐从/mmHg降至/90mmHg，患者自觉症状较前好转。

入院后第二次辅助检查

血生化：空腹血糖：5.73mmol/L；糖化血红蛋白：7.2%；TG：1.20mmol/L；TC：7.17mmol/L；HDL-C：1.34mmol/L；LDL-C：5.42mmol/L；BUN：7.20umol/L；Cr：umol/L，24小时尿微量白蛋白：.2mg/ml。

鉴别诊断

1.血皮质醇：.1nmol/L（8Am），.1nmol/L（4Pm），.7nmol/L（12MN），.7nmol/L（次晨8Am）。→用以排除：皮质醇增多症。2.血RAAS检测：基础态：PRA1.1nmol/L，AT-II32ng/L，ALD0.26nmol/L；激发态：PRA3.2nmol/L，AT-II39ng/L，ALD0.80nmol/L。→用以排除：原发性醛固酮增多症。3.香草基杏仁酸（VMA）：39umol/24h→用以排除：嗜铬细胞瘤。辅助检查：双肾动脉CTA+双肾CT（平扫+增强）结果：左肾动脉距其起始段5mm处95%狭窄，长4.8mm。双肾、肾上腺未见异常。第一次24小时动态血压提示血压明显高于正常。

入院诊断

1）高血压病3级、高血压急症2）2型糖尿病3）左肾动脉狭窄4）慢性肾功能不全5）低钾血症6）高脂血症根据高血压合理用药指南：鉴于代谢相关性高血压多合并多重代谢紊乱，有较高的心血管风险，血压达标十分重要，可将降压目标首先确定为＜/90mmHg，如患者年轻或能耐受，可进一步降低；但＞65岁老年患者的降压目标可适当放宽，可＜/90mmHg。糖尿病合并高血压与以下方面有关：（i）高胰岛素血症增加肾脏对钠的重吸收（ii）交感神经张力增加（iii）肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加

调整治疗

1）停硝普钠，改乌拉地尔针微泵静推降压2）百普乐-培哚普利吲达帕胺片（4/1.25mg）1#poqd3）硝苯地平控释片30mgpoqd4）氯化钾缓释片1.0pobid5）格列美脲1mgpoqd。6）阿托伐他汀20mgpoQN第二次24小时动态血压（复查）：提示血压较前好转。

进一步治疗

1.建议行左肾动脉支架植入术2.临近春节，患者决定春节后再入院进一步治疗（血压-/90-mmHg）

院外用药

1）百普乐-培哚普利吲达帕胺片（4/1.25mg）1.5#poqd2）硝苯地平控释片30mgpoqd3）格列美脲1mgpoqd4）阿托伐他汀20mgpoQN

年后复诊

2月13日，患者进行左肾动脉支架植入术+冠状动脉造影术（冠状动脉前降支狭窄约50%）。本次住院体格检查：T36.8℃，P70次/分，R20次/分，BP/82mmHg，神清，精神软，口唇无发绀，皮肤、巩膜无黄染，颈无抵抗，甲状腺不大，颈动脉处未闻及杂音。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音。心界略向左下扩大，心率72次/分，律不齐，偶可及早搏，主动脉瓣第二听诊器可闻及2/6级舒张期哈气样杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝、脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性，肾区未闻及血管杂音。双下肢无水肿。神经系统查体无殊。

院外用药

1）阿司匹林mgpoqd2）氯吡格雷75mgpoqd3）百普乐-培哚普利吲达帕胺片（4/1.25mg）1.5#poqd4）硝苯地平控释片30mgpoqd5）格列美脲1mgpoqd6）阿卡波糖50mgpotid7）阿托伐他汀20mgpoQN相关指南对培哚普利/吲达帕胺联合治疗的推荐：培哚普利/吲达帕胺是《中国高血压防治指南》推荐的常用FDC之一，推荐用于2级及以上和/或高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者，1级高血压患者也可起始使用。《欧洲高血压指南》指出，除了虚弱的老年患者以及低危的1级高血压患者（尤其是收缩压mmHg）以外，推荐大多数高血压患者使用两种药物起始联合治疗，首选RAS阻断剂（ACEI/ARB）与利尿剂或钙拮抗剂的联合方案，优选FDC，包括培哚普利/吲达帕胺。对于培哚普利/吲达帕胺联合治疗，只要无ACEI和利尿剂的禁忌证，均可使用。且多个指南，尤其在合并各种疾病的时候，优先考虑推荐这种联合治疗。

3个月后复诊，治疗前后对比

血压：(-/90-)mmHgvs.（-/70-80）mmHg空腹血糖：5.73mmol/Lvs.5.8mmol/L糖化血红蛋白：7.2%vs.6.3%血脂TG：1.20mmol/Lvs.1.18mmol/LTC：7.17mmol/Lvs.5.84mmol/LHDL-C：1.34mmol/Lvs.1.25mmol/LLDL-C：5.42mmol/Lvs.3.74mmol/L肾功能BUN：7.20umol/Lvs.7.70umol/LCr：umol/Lvs.umol/L血常规血红蛋白：g/Lvs.g/L尿常规微量白蛋白尿：.2mg/24hvs.mg/24h.

体会和思考

1.天自身因素+环境因素导致发病2.高血压知晓率、治疗率、控制率仍较低。3.病因治疗的重要性。

该病例相关问题解答

1.皮质醇节律正常，不足以排除皮质醇增多症，应行小剂量地的地塞米松抑制试验。2.血醛固酮肾素活性比值（ARR），若该比值大于20，提示原醛症；确诊——盐水抑制试验，生理盐水试验后醛固酮大于8ng/dl，原醛症诊断成立。ARR是临床应用最广泛的原醛症筛查方法。3.该患者入院时有明显的低钾血症，治疗后血钾复查结果应在随访记录里面体现。4.患者血红蛋白偏高，肥胖及高血压，应排查是否伴发OSAS可能。5.患者高脂血症，口服他汀治疗3月余，但复查血脂结果不理想，建议尽早加用依折麦布。6.我国肾动脉狭窄的病因：70%是由于动脉粥样硬化引起（尤其是老年人），25%由大动脉炎引起，5%由于纤维肌性发育不良引起。