一文读懂血红蛋白病

2019-9-4 来源：不详浏览次数：次

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血红蛋白病是由基因突变引起的异常血红蛋白分子，导致溶血性贫血。慢性并发症涉及肺实质，血管和心脏功能的血红蛋白病导致气体交换受损，造成组织缺氧。缺氧的定义是到达身体组织的氧气量不足，在血红蛋白病患者中普遍存在，其原因往往是多因素的。血红蛋白病中的慢性缺氧通常是疾病严重程度的标志，并与发病率和死亡率的增加有关。因此，深入了解缺氧在这些疾病过程中的病理生理机制对于正确治疗缺氧的根本原因和预防并发症是非常重要的。

虽然缺氧和低氧血症这两个术语经常互换使用，但是他们不是同义词。低氧血症是指动脉血氧分压(Pao2)低于正常值。正常Pao2为80ーmmhg(10.6ー13.3kPa)，平均值为95mmhg(12.6kPa)，60岁时随年龄增长而降低，平均值为ー85mmhg(11.3kPa)。缺氧的定义是组织水平上存在低量的氧气。低氧血症可能导致组织缺氧，但Pao2只是氧气输送到组织的一个因素。其他因素包括血红蛋白的氧亲和力、血液携氧能力、心输出量和血流分布。Ph值、温度、二氧化碳和2,3-DPG影响氧解离曲线，从而影响氧向组织的输送。最常见的血红蛋白病是镰状细胞贫血(sicklecelldisease，SCD)和地中海贫血，血红蛋白变异体的存在，影响血红蛋白对氧的亲和力。由于血红蛋白分子的缺陷，慢性溶血引起的贫血是严重血红蛋白病的标志，导致携氧能力降低和解离曲线右移。

造成SCD和非SCD患者缺氧的主要原因有4个:通气不足、弥散功能障碍、心肺分流和通气灌注不均匀。通气不足是指每单位时间进入肺泡的气体量减少。它通常由肺外疾病引起，肺实质通常是正常的。在弥散功能障碍引起的缺氧中，肺毛细血管血氧分压与肺泡气体之间缺乏平衡。例如，肺纤维化会扭曲肺实质，导致肺泡壁和肺部高压增厚，从而导致内膜壁增厚。这两种机制都增加了氧分子扩散的距离，从而阻碍了氧的有效扩散。分流器允许没有通过肺部通风区域的脱氧血与含氧血混合，从而降低氧浓度。心内分流通常是由于心脏畸形(例如心室中膈缺损)，而心外分流可能是解剖学上的，例如在肺动静脉畸形中，或者是由于肺内分流指的是由于血管收缩引起循环减少的区域，导致通气-灌注不均衡。一般来说，通气-灌注不均衡是目前最常见的低氧血症机制。这是由于不同肺区的通气和血液循环不匹配，最终含氧和缺氧的血液混合到达左心室。这是情况下，如静脉血栓栓塞(VTE)，急性胸部综合征(ACS)，并肺不张。

血红蛋白病的慢性缺氧可能是由这些机制中的一种或多种机制引起的。例如，在SCD中，缺氧已经与导致疼痛危机、ACS或ph值增加的镰状运动增加有关。我们推测，在儿童中，低通气和通气灌注不均是缺氧的主要原因，随着纤维化、限制性生理和ph值的发展，扩散障碍逐渐变得重要，但不是主要原因。最终，患有这些并发症的患者对任何严重疾病的发病率和死亡率都会增加。及时认识和管理缺氧及其原因是至关重要的，以减少相关后遗症的慢性缺氧。

表格1SCD患者缺氧的病因

OSA，阻塞性睡眠呼吸暂停;SDB，睡眠呼吸紊乱。

图1SCD相关的PH的评估方法

6MWD，步行6分钟;ANA，抗核抗体;CXR，胸片;心电图，心电图;LFT，肝功能检查;mPAP，平均肺动脉压;NT-pro-BNP，N-末端脑钠尿肽;PAWP，肺动脉楔压;PVR，肺血管阻力。患者临床稳定时应进行超声心动图检查。mPAP介于20和25mmHg之间的患者需要进一步研究，因为他们可能会增加死亡风险。PH治疗应根据弱推荐和极低质量证据加以考虑。

图2SCD和其他血红蛋白病患者低氧血症诊断检查方法建议

BIPAP，双水平气道正压;CPAP，持续气道正压;OPSG，隔夜多导睡眠图。应在患者临床稳定时进行超声心动图检查。