手术室以外病人麻醉第1节
2018-1-20 来源：不详 浏览次数：次为了提高医疗质量，各种诊断和治疗性操作的种类和复杂程度不断增加，特殊的设备常有专门的操作环境，其中有些检查操作有痛苦和危险性，从而要求检测期间严格监护病人和解决各种意外问题。麻醉医师到远离手术室的这些场所进行麻醉的机会日益增加，在这些平时不熟悉的场所，不同的环境中能为麻醉医生提供的后勤支持经常发生变化。而环境所带来的限制、医辅人员缺乏长期合作和经常缺少全套的监护手段和仪器都使麻醉管理工作变得较为困难。无论在手术室内或手术室外，麻醉的基本原则都是一样的，在这种情况下，麻醉的作用仍是确保病人生命安全、舒适、便于进行各种操作。
美国麻醉医生学会有关手术室外麻醉指南推荐的内容包括：（1）供氧源，（2）吸引器，（3）废气排除系统（4）必要的装备、药物和监护仪器，（5）电源接头，（6）照明，（7）空间要求，（8）急救设备，（9）通讯设备及（10）专用安全代码。
第1节手术室以外病人麻醉的一般问题
一、环境特点
造成手术室外麻醉困难的因素很多，最常见的是设计时没有考虑到麻醉的需要，空间有限，使麻醉医师难以靠近病人，造成重大的安全隐患。操作间的大小和设计，以及放射源、摄影机、血管造影仪器、C臂透视仪、扫描仪及激光设备均可妨碍麻醉医师接近病人。麻醉期间要尽可能接近病人，常需要麻醉前做好相应的准备。其次是这些场所常远离手术室，与不熟悉麻醉的人员在一起工作，相互配合的机会少，万一发生紧急情况或麻醉仪器故障时不能得到适当的帮助。再者这些检查室常常缺乏中心氧气、笑气、吸引器及废气排放系统。另外，放射学操作时放射线照射增加，若要留在病人身边应穿射线防护衣。血管造影、CT、MRI检查和放疗操作期间，麻醉医师甚至不能与病人同处一室，需要通过观察窗或闭路电视观察病人和麻醉监护设备；在暗室内操作，必须要求有适当的灯光观察病人皮肤颜色、呼吸运动、麻醉机和监护仪、钢瓶内气体等情况。监护仪需评价用电安全和导线隔离情况，注意检查电源输出和接地情况。其他电器设备常常给病人带来更多的风险，而且对监护仪的工作也造成了更多的干扰。由于缺乏独立的电源，需要进行适当的接地处理，要求通过三线电线、三脚电源插头进行接地是基本的要求。
二、造影剂及不良反应
（一）造影剂
血管造影及其他放射学检查常使用造影剂作增强扫描，造影剂是由含碘的阴离子结合各种不同的阳离子而成的盐，造影剂的作用是提高组织的相对密度，碘由于其高密度低毒性，是大多数造影剂的基本成份。99％的碘迅速与组织中的阳离子结合，经肾小球滤过而无重吸收。多数造影剂是高张性的，渗透压超过mOsm/L。较新的低渗性非离子造影剂，渗透压－mOsm/L，血管内注射严重并发症发生率约1/10万。
（二）造影剂的不良反应
除造影剂种类外，注射速度、剂量及造影部位等因素均可影响全身反应的发生，冠脉造影和脑血管造影时全身反应的发生率高，病人有特异反应史或对贝类和海产品有变态反应的可能更容易发生造影剂反应。
造影剂反应有轻、中、重度，轻度反应有恶心、呕吐，清醒病人还可以伴有焦虑等，但有超过1/5的轻度反应是危重反应的前驱症状，常见的中、重度反应是低血压、荨麻疹、支气管痉挛，高张性造影剂影响血管内容量和渗透压，引起血流动力学变化，注入高张性造影剂后首先出现一短暂的高血压，伴随着血管内容量、CVP、PA和CO增加，SVR降低，血浆渗透压增加，Hb和Hct降低。在造影检查时常引起渗透性利尿，低血容量和氮质血症的病人应适当补液，肾功能障碍患者应特别注意，留置气囊导尿管并观察1小时以上。注入造影剂后，当造影剂由肾脏排出，渗透压和血管内容量恢复正常，达到血管内和细胞外液体成份平衡，至少需要10分钟。建议在注射造影剂后对病人进行密切观察20分钟。
造影剂通过非增加血容量的机制也影响心血管系统，包括健康病人的心律紊乱和心肌缺血，钙离子水平降低产生负性肌力作用和影响传导功能，原有心脏疾患的病人发生率较高。副作用还包括红细胞的收缩和凝聚、与其他药物竞争蛋白结合位点、干扰补体和凝血系统，透过血脑屏障引起抽搐，引起肺水肿和心跳骤停，作用于下丘脑引起寒颤、发热，以上均为造影剂的毒性反应。
最严重的特异反应包括低血压、心动过速或心律紊乱，可以是急性毒性反应的最早体征，过敏性休克和呼吸道水肿是严重的表现，可以在应用造影剂后即刻发生，也可以在操作完成几小时后出现，迅速发展为气道梗阻和支气管痉挛，影响氧合和通气，也可致死亡。也有报道发生、过成人呼吸窘迫综合症。造影剂反应引起的低血压可使病人意识丧失，有癫痫病史的病人发生惊厥，亦可发生腹泻和其他多种胃肠道反应、。已经确证肾衰是造影剂的一种并发症，尤其是术前患有肾脏疾病的病人或有糖尿病、黄疸、伴有肾脏血流减少的心血管疾病和多发性骨髓瘤的病人，应该避免使用造影剂。服用二甲双胍的病人宜停药48小时后再行造影检查。
（三）不良反应的防治
既往有过敏和心血管疾病病史的病人，对造影剂反应较大，虽然过敏试验和预防性用药可以防止严重的反应，但不能杜绝副作用的发生，因此所有应用造影剂的病人都有潜在的威胁生命的危险。以前对造影剂没有反应，再次应用不能保证一定不发生反应。因此，应有配备良好的急救和复苏设备，在诊治造影剂反应时能便于应用。
使用造影剂的病人大约有5－8％出现全身反应，但全麻中造影剂反应极少报道，轻度反应的有效治疗方法是输液、观察及消除病人疑虑，低血压、支气管痉挛和过敏性休克需要更进一步的监测和治疗，监测血压、脉搏、ECG，开放静脉，供氧，根据病情选用肾上腺素能激动剂、阿托品、氨茶碱、抗组胺药和皮质醇。
有造影剂过敏病史的病人如果使用相同的造影剂，则再次发生严重反应的可能性更高。在手术前夜和术日晨分别应用泼尼松龙50mg，术前即刻静脉注射苯海拉明50mg，发生率和严重程度都可能减少。低渗造影剂适用于血红蛋白病、休克或心衰所致的缺血性心脏病、肺动脉高压或对高渗造影剂过敏的病人。
三、麻醉指征
虽然大多数检查的操作都不痛，但可能相当不舒服，多数成人不用镇静药均可耐受影像检查，而治疗性操作则需要适当的镇静，特别是在操作中需要病人能够被唤醒并对指令有反应的神经学操作，在血管内插入导管时可用短时间的镇静。在幼儿常难以达到有效镇静，且镇静药的作用时间较难预料，副作用发生的机会也相对多一些。全麻不仅可以使病人舒适地耐受操作，而且可以保证足够的检查时间。全麻多用于儿童、成人幽闭恐怖症、智力低下、难以交流和合作的病人；还可用于有不自主运动的病人以防止干扰扫描，或因疼痛不适不能耐受长时间静卧的病人；病情危重或严重损伤难以维持气道通畅的病人操作时需要严密监护；对造影剂有严重过敏反应的病人也需要麻醉医师参与处理。
四、麻醉前准备
麻醉前评估与一般手术病人相同，这些病人的评估和术前准备可与主管医师讨论，以合理安排麻醉前评估、麻醉同意书签字，制订麻醉计划和麻醉后恢复计划。防止不必要的延迟，而影响病人检查的安排。对可能发生的意外要有充分的准备。
麻醉前还必须对相应的检查操作过程和可能出现的问题有清楚的了解，包括：病人体位、是否需用造影剂、麻醉机的位置如何摆放、操作期间麻醉医师可否留在操作间、诊断或治疗仪器对麻醉监护仪的影响等。必须要求有适当的灯光便于观察病人、麻醉机和监护仪，间断开灯是不够的，万一发生气道梗阻、环路脱开、钢瓶内气体用完等情况时常难以及时发现。
监护仪已成为麻醉管理的必要部分，在手术室外的麻醉过程中，经常要把病人和医师分开，监护仪就起到相当重大的作用，当监测的空间受限时，麻醉期间的监护信号的重要性明显增加，麻醉操作前讨论确立一个可行的麻醉监测方案也很重要。手术室外麻醉的监测项目和麻醉仪器应该与手术室相同。仪器设备有助于提高安全性，需经常维护保养，确保能正常使用；必须有充分的术前或操作前准备，以确保仪器设备功能正常。仪器可以长期放置于这些地方，也可以在需要时再准备，一般根据使用频率安排决定。由于使用频率不高，通常习惯于在这些地方放置老型号的麻醉和监护仪器，所以在麻醉开始前，必须熟悉这些麻醉设备，确认麻醉机工作状态正常，其中吸入氧浓度监测较为重要，因为这些地方通常无中心供氧设施，氧气通常是临时接通的，发生误接或出现故障的机会更多，没有中心供气系统则应有备用氧气钢筒。远离中心手术室，在紧急情况下最能提供有效帮助的可能是仪器设备，所以应常规准备吸引器、简易复苏器、除颤器、急救药品等。操作完毕病人复苏应与在手术室一样密切监护，必要时送PACU，转运前必须确保有充分有效的监护，氧气、能量供应、药物和复苏设备。
五、麻醉处理原则
（一）清醒镇静
在手术室外病人局麻操作时常用镇静和镇痛药，以提高病人的舒适度、缓解焦虑、使检查能在病人不动的状态下完成。镇静可分为清醒镇静和深度镇静，“清醒镇静”是病人轻度的意识抑制，对外界刺激能产生反应，维持气道通畅和保护性反射。“深度镇静”是可控性较深程度的抑制病人的神志，病人可能失去气道保护性反射，有时难以维持气道通畅，另外病人可能难以唤醒，也可能发生呼吸抑制或呼吸停止等生理变化，深度镇静更类似于全麻。一般认为静脉、肌肉或吸入镇静镇痛药引起病人保护性反射消失即为麻醉。专科医师可能在检查操作时给病人应用一定量的镇静药，需注意安全使用镇静药并监测镇静水平，需深度镇静则需麻醉医师完成。手术室内麻醉的基本监测标准适用于所有在手术室外用麻醉药或镇静药的病人。
麻醉前应了解病史和体格检查，镇静或镇痛方法的选择根据病人需要、医疗条件、特殊操作及医师的经验，没有一种药物或剂量适用于所有病人，单纯镇静可能只适用于一部分病人，而其他的病人则需加用阿片类镇痛药。对成人进行镇静的一线药物是苯二氮卓类药物，或辅以芬太尼。有些药物特别是苯二氮卓类（如咪达唑仑）病人的反应差异极大。异丙酚在镇静治疗中应用，偶尔会发生呼吸道梗阻，导致动脉血氧饱和度下降，熟悉相关操作步骤有助于最佳用药时间和药物的选择。
（二）全麻
常用麻醉性镇痛药、巴比妥类、抗胆碱能药、强安定药和苯二氮卓类等药物联合应用，但也有许多副作用，并产生深度的镇静。Thompson等报道，用肌肉内联合注射阿托品、哌替啶、异丙嗪和司可巴比妥，平均镇静时间53分钟，10％以上的小儿需要辅助镇静药，有12％病人也不能满足扫描需要。Burckart等发现联合应用氯丙嗪、异丙嗪和度冷丁的小儿，扫描时有14％镇静不满意，而这些小儿镇静时间超过7小时。Vaner等报道，肌注甲己炔巴比妥10mg/kg睡眠时间3.3分钟，虽然在50例中有4例需要辅助用药，但没有并发症和严重疼痛，平均86分钟完全清醒。
除肌注或静脉注射、直肠应用镇静药外，可用静脉或吸入麻醉药进行全麻，在保证病人操作期间不动也很有效。静脉给药或吸入麻醉较直肠或肌注容易控制，诱导时间缩短、成功率高、副作用少且恢复迅速，麻醉维持可以用静脉异丙酚或吸入药物，气道管理可选用面罩、喉罩或气管内插管，全麻并发症低于多数镇静方法，对扫描的人为干扰也少。
六、监护仪器与监测项目
手术室外麻醉中和麻醉后的监测项目应以能保证病人安全为标准，一般应满足以下条件：（1）在麻醉的全过程中，始终有一位合格的麻醉医生在场；（2）在所有形式的麻醉过程中，对病人的氧合、通气、循环进行持续的监测和评估。无论全麻和镇静，是否用镇痛药，监测应与手术室相同。
麻醉仪器应与手术室一样方便使用。在某些情况下，如MRI和体外照射放疗期间一些基本的监测可能不能应用，但应努力保证病人在操作期间能得到适当的监护，包括对氧供、呼吸、循环的监测。病人氧合情况的监测需要适当的照明和接近病人，便于根据病人皮肤颜色进行判断，暗室对识别紫绀有困难；通气是否适当可以根据胸廓运动、观察储气囊及听呼吸音进行判断；气管内插管控制呼吸时应确认导管的位置，呼吸环路内应连接压力、流量等报警装置。
连续心电监护和SpO2监测，每隔5分钟测血压、心率，全麻时应连续监测ETCO2，必要时行直接动脉压监测。CT和MRI操作室为了保护其设备而室内温度通常较低，病人会提前出现体温改变，小儿和危重病人应监测体温。
外照射放疗期间，所有工作人员都要离开放疗室，应该通过玻璃窗或闭路电视在放疗室外连续观察病人和监测仪，也可以用麦克风或电子听诊器监测镇静或麻醉病人的呼吸音。
七、麻醉后恢复与转运
麻醉或镇静后病人的管理与其他手术病人一样，病人应在麻醉后恢复室（PACU）复苏，不能在走廊进行简单地观察。转送时病人的情况必须是稳定的。有时使病人在转送时处于镇静或麻醉状态更加合适，然后让这些病人在PACU或其他恢复室内恢复。距离PACU路程较长，转运中应有适当的连续监护，推床等应配备监测仪、供氧设备、气道管理、静脉输液、复苏药物和设备。麻醉后甚至镇静后常见低氧血症，而且难以识别，无论成人或小儿运转中及术后吸氧是必要的。相对健康病人的监测用无创血压、ECG和SpO2，对危重病人则应有连续动脉压监测，ECG监护可发现心率变化和心律失常，但缺血和ST-T改变难以发现。在手术后将病人转送到麻醉后恢复室的过程中，应该继续进行与麻醉或用药有关的适当的监测。出PACU的标准与一般手术相同。
摘自国内专业书籍《现代麻醉学》
转载：CME麻醉论坛
编辑：彭丹
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