猪油状的血浆,你见过吗

作者

李学勤

单位

医院检验科

案例经过

一日早上，我们将前日晚上收到的待测标本从4℃冰箱拿出准备上机，突然发现一个标本样状如典型的猪油(图1-A)，仔细查看患者信息之后，发现该标本是前日嘱临床重新采集送检的。

因为前日该患者的标本用黄色分离胶管采集，样状如图1-B，在排除患者凝血障碍问题之后，我们尝试将两管标本放入水浴锅。

图1（温浴前）

温浴半个小时之后肝素抗凝管恢复正常(图2-A)，而黄色分离胶管重新离心之后也分离出来少量血清（图2-B）。

图2（温浴后）

黄色分离胶管出现胶冻样状在实验室中是很常见的，易见于多发性骨髓瘤患者。但是抗凝管冷藏之后出现猪油状却很少见。

首先我们将温浴后的抗凝管标本进行血脂四项检查，检测结果如下：

因此基本可以排除乳糜血干扰，难道是多发性骨髓瘤导致的冷球蛋白血症吗？于是我们再次将温浴后的血浆放入4℃冰箱，两个小时之后发现标本又恢复了之前的猪油状。

追踪该患者的病例发现其因血尿6个月入我院肾内科诊疗，与临床大夫沟通之后我们进一步完善了一系列的检测，结果如下：

免疫球蛋白及C3、C4检测：

血清免疫规定电泳结果显示为IgG-κ型M蛋白阳性，电泳结果如下：

图3免疫固定电泳结果

血清游离轻链组合：血清游离κ轻链.50mg/L，血清游离λ轻链32.20mg/L，血清游离κ/λ为10.。

血常规结果：红细胞比容和血红蛋白降低，血小板计数降低（47×/L），达到危急值上报范围，淋巴细胞计数较低；白细胞总数以及其他白细胞分类基本正常。外周血图片出现了典型的缗钱状(图4)。

图4外周血涂片（×倍油镜）

血沉结果：92mm/h，正常参考范围（0-20）

骨髓推片及活检结果：HE及PAS染色示骨髓增生活跃（70%），浆细胞增多，散在及簇状分布，巨核细胞数量大致正常，纤维组织轻度增生，网状纤维染色（MF-1级）。

肝肾功能结果：尿素23.9mmol/L,肌酐.2μmol/L,均高于正常参考范围；总蛋白99.2g/L（正常参考范围65-85），白蛋白25.5g/L（正常参考范围40-55）。

案例分析

患者老年男性，根据患者症状、骨髓象、活检、生化免疫等检查，患者诊断为多发性骨髓瘤（DS分期ⅢB期ISS分期Ⅲ期）。

此外该患者全身可见脱屑样皮疹及抓挠痕迹，伴有渗出，且持续性贫血，考虑与冷球蛋白血症、免疫球蛋白升高及持续性血尿密切相关。

综合以上结果，猪油血浆之谜也得到解答，那就是冷球蛋白“捣的鬼”！

那么首先多发性骨髓瘤是什么病？冷球蛋白血症是什么？二者有关系吗？相信大家也有这些疑问，下面就为大家详细解答。

一、多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）概述

是骨髓内单一浆细胞株异常增生的恶性肿瘤，表现为单克隆浆细胞恶性增殖，并分泌一种在氨基酸组成和顺序上均一的无功能单克隆免疫球蛋白（M蛋白）或免疫球蛋白轻链。多发生于老年人，且男性多于女性。它属于一种不可治愈的高度细胞遗传学异质性疾病。

临床表现

MM起病缓慢隐匿，临床表现复杂：

1.高钙血症和骨骼疾病。骨质破坏导致溶骨性改变、病理性骨折和骨痛等。其原因主要是因为成骨细胞和破骨细胞之间的不平衡，以及肿瘤细胞和骨髓微环境的相互作用释放一些溶解骨质的细胞因子。骨质破坏释放钙，因此也会导致高钙血症。

2.肾功能不全是多发性骨髓瘤最常见的症状之一，见于约50%的患者。其机制可能包括疾病导致的持续毒性、脱水、以及κ或γ轻链的沉积导致肾小管和肾间质损害，因此很多多发性骨髓瘤的患者首发在肾内科。

3.大约70%的患者在发病期间会伴随着贫血的发生，因异常增殖的浆细胞破坏了骨髓微环境中的正常造血系，从而血红蛋白和红细胞比容降低。众所周知，大多数多发性骨髓瘤的患者在做出诊断时已经出现了器官的损害，而目前的浆细胞靶向药物旨在防止器官的进一步损伤。

诊断

国际骨髓瘤工作组（IMWG）在年发布的诊断标准包括：

①骨髓中单克隆浆细胞≥10%；

②克隆性浆细胞增生导致的终末器官损害即高钙血症、肾功能不全、贫血和骨损害；

③骨髓中克隆浆细胞比例≥60%、受累血清游离轻链与未受累血清游离轻链比值≥、MRI检查发现局灶性病变部位1处。

同时满足以上三项的诊断为活动性骨髓瘤，真正的惰性骨髓瘤为冒烟型骨髓瘤，而只是单纯的未明意义单克隆免疫球蛋白升高为MGUS阶段，后面两者无需治疗。

二、冷球蛋白血症概述

冷球蛋白血症（cryoglobulinemia，CG)是一种累及小或中等大小动静脉的血管炎，由抗原、冷球蛋白及补体复合物在血管壁沉积引起。冷球蛋白又称冷免疫球蛋白，是血清中的一种病理性蛋白质。

该蛋白在0~4℃时发生沉淀，在37℃又溶解。

分型

目前冷球蛋白分三种类型：

Ⅰ型为单克隆冷球蛋白，由IgM、IgG、IgA及本周蛋白组成，多见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴瘤、慢淋等；

Ⅱ型为单克隆混合冷球蛋白，由单克隆Ig与自身IgG组成，常见于类风湿关节炎、SLE、干燥综合征等疾病；

Ⅲ型为多克隆混合冷球蛋白血症，多见于传单、原发性胆汁性肝硬化等。

因此在该病例中，冷球蛋白血症是其原发病多发性骨髓瘤的一种临床表现。

总结

该患者伴有急性肾功能衰竭，最终选用VD（硼替佐米2.6mg/dl，地塞米松10mg）方案化疗，并取得良好的治疗效果。因此我们在日常的检验工作中要练就一双火眼金睛，时刻