罕见病例一例肛肠手术后合并白血病的死亡

导读

患者的死亡原因是因为慢性粒细胞白血病病情控制不佳合并严重感染，最后休克死亡。

入院情况

患者男，年龄50岁，体重KG，身高cm，主诉：反复便血3月余。

现病史：患者年5月起无明显诱因反复出现便血，时为滴血，时为喷血，色鲜红，量多时每次达30至40ml，伴排便时肛门肿物脱出，质软，便后可自行回纳，食用辛辣食物后上述症状加重，调整饮食可减轻。无肛周溢液，无长期便秘、腹泻，无解粘液便或脓血便等。曾到我院门诊就诊，诊断混合痔、肛瘘，予口服草木犀流浸液片、太宁栓塞肛，症状反复。于年8月3日入院。

既往史：既往史无特殊，否认有高血压、糖尿病史。

专科检查：（截石位）肛周无皮疹，无渗液，无糜烂。肛门外5点见皮赘增生突起，大小约2x2cm，质软。肛门镜检：齿线上3、7、11点粘膜重度膨隆、充血。肛门指检：肛管直肠环张力正常，6点肛管可扪及一硬结，质地韧，压痛，退指指套未见血污。

图1专科检查体征

入院检查

表1入院血常规检查

表2入院心肌酶、肝功检查

表3入院免疫、凝血检查

图2入院肠镜报告

图3入院肝胆胰脾彩超报告

肾功能四项、空腹血糖、电解质三项、肾输尿管膀胱前列腺彩超、心电图、胸片、心脏彩超结果未见异常。

初步诊断

1、混合痔（诊断明确）

2、肛瘘（诊断明确）

3、结肠息肉（诊断明确）

4、中度贫血（HBG80g/L，考虑为长期便血引起）

5、肝功能结果异常（轻微升高）

6、脾轻度肿大（原因待查）

7、副脾

治疗

患者于年8月5日在腰麻下行“痔上粘膜切除吻合术、肛瘘切除术、直肠息肉切除术”。术后常规抗感染、换药、坐浴等治疗。

患者8月14日突然出现便血，量约ml，当时检查见肛瘘创面渗血，内痔吻合口未见出血，予纱块压迫止血、禁食避免排便刺激、补液补充能量等治疗，治疗后便血停止。因术后出血，复查了血常规，如图4。

图4年8月14日血常规

图5年8月15日血常规

连续两天复查血常规、血小板比较术前数值下降，白细胞数值升高，当时考虑术后大出血所致的血常规变化。

手术后12天后，患者大便无便血，仍有排便时肛门轻度疼痛。体查：见肛瘘术口开放，肉芽新鲜，周围可见少许分泌物。8月17日复查血常规白细胞数值回落（如图6），虽然仍有HBG及血小板数值偏低，但已稳定变化不大，予办理出院。

图6年8月17日血常规

再次入院

患者8月26日出现乏力、食欲下降，无便血，8月27日天出现乏力加重伴反复发热（体温不详），自行退热处理，当时伴肛门下坠感，8月29日再次入住我科。

8月29日查血常规“白细胞LL1.5*10e9/L、红细胞L1.41*10e12/L、血红蛋白LL40g/L、红细胞压积百分比LL12.5%、血小板L53*10e9/L、淋巴细胞数L0.5*10e9/L、单核细胞数0.1*10e9/L、中性粒细胞数L0.9*10e9/L”，如下图↓↓↓。降钙素原测定“H0.34ng/ml”，心肌酶四项“肌酸激酶L27.4U/L、乳酸脱氢酶H.0U/L”，C反应蛋白“H28.0mg/L”，凝血四项“纤维蛋白原H5.08g/L”，肝功八项、肾功能四项、血糖、电解质六项等结果大致正常。给予输血2U等治疗。8月30日患者家属要求出院到上级治疗。

图7年8月29日血常规

思考：出院后12天，术后24天，复查血常规呈现白细胞、红细胞、血小板数值呈三系急剧下降，是手术刺激引起，还是术前评估不足，漏诊重要疾病？？

后续治疗：

医院血液科诊治，行骨穿诊断为“慢性粒细胞性白血病”，予靶向药物治疗，但病情控制欠佳。

年11月因严重乏力、疲倦，因重度贫血，先后2次在我院住院予输血治疗。期间血红蛋白及血小板最低将至“血红蛋白LL32g/L、血小板LLe9/L”，白细胞一直偏低。

大约11月29日起，患者开始出现胃纳差，每日基本无进食，间有饮水等，并腹泻，每日解黄色水样便7至8次，无解黑便，无解鲜血便，伴恶心、呕吐非咖啡色样胃内容物多次，非喷射状，伴畏寒、发热，最高体温达38.9℃，伴头晕，无腹痛，无胸闷、胸痛，无偏侧肢体乏力麻木，无头痛。

12月12日，患者急诊测血糖0.6mmol/L，予静滴10%葡萄糖ml后收住院，当天经抢救无效死亡。当时血常规“白细胞HH.6*10e9/L、血红蛋白LL31g/L、血小板*10e9/L、中性粒细胞数H.4*10e9/L”。

讨论：该病人从其8月5日行肛肠手术到其12月2日死亡，期间不足4个月。患者的死亡原因是因为慢性粒细胞白血病病情控制不佳合并严重感染，最后休克死亡。但患者是在肛肠手术后才发现了血常规血象的变化。

请问：这个患者术前是否评估充足？需要加做哪些检查项目？时间再回到手术当天，假如你是术者，是否为病人进行手术？期待着大家在文末留言！

来源：孙锋医生

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇