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危险的胎盘早剥两则病例讲清识别诊断

2021-6-20 来源：不详浏览次数：次

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。轻型胎盘早剥主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。重型胎盘早剥主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。

下文将以两个案例为主，讲述其应相应指征及对措施。

病例1

患者，女，32岁，因“停经32+周，阴道出血5小时”入院。

现病史

平素月经规则，周期26～27天，经期7天，无痛经，LMP-5-18，EDC-2-25。停经30医院行B超示：宫内早孕，单活胎。早孕期有轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续至孕3月好转。孕4月余自觉胎动至今。孕期不定期产检，血压血糖正常，晚孕期无头晕眼花视物模糊，无心慌、胸闷呼吸困难。现患者孕32+周，于-1-19下午3点无明显诱因下出现下腹痛，于7点出现阴道出血，色鲜红，量似平时月经量，医院查“胎心正常”，晚10点半查宫口开大1.5cm，医院医生诉内诊可在宫口触及胎盘边缘，当时出血量约ml，救护医院，路途中输生理盐水ml+25%硫酸镁30ml,口服硫酸舒喘灵4.8mg,路途中出血量约ml，入院时患者神志清楚，精神稍差，诉偶有下腹疼痛，阴道少量出血，无流水。

入院查体

T36.4°C，Pbpm,R20次/分，BP80/50mmHg,神志尚清楚，精神稍差，查体合作，心肺（-），腹隆，宫体部有压痛，余无特殊。专科检查：宫高30cm，腹围90cm，FHR65bpm，宫体质硬，压痛，未扪及明显间歇期。内诊：先露-2，宫口开大1.5cm，可及前羊膜囊。辅助检查：行急诊Ｂ超：胎盘附着于前壁，厚7.1cm，其内回声不均匀，胎盘早剥不排除。胎儿BPD8.94cm，HC28.81cm，AC28.81cm，AVF5.8cm，FHR72bpm。查血常规示WBC12.32G/L,RBC2.3T/L,HGB68g/L,NE85%PLT60G/L。DIC全套：D-二聚体15.80mg/L,PT25.6S,APTT56.0S。

入院诊断

第7/1胎，孕32+周，先兆早产，阴道出血原因待查：前置胎盘？胎盘早剥？

处理及转归

开放静脉通道，积极补液，再次行内诊：宫口开大3cm，先露-1。积极备血，并向患者及家属交代病情。目前胎心持续偏低，70～80bpm，存在严重胎儿宫内窘迫，可随时胎死宫内，患者及家属要求放弃胎儿。考虑现患者宫口开大3cm，经产妇，短期内经阴道分娩可能性大，且患者处于休克状态，手术创伤可能加重患者休克，手术风险大，向患者交代经阴道分娩及手术风险后，患者及家属同意经阴道分娩。

产程中予持续心电监护，患者生命体征平稳，输血4U，血小板1人份，冷沉淀12U纠正休克状态，行人工破膜术，羊水血性，于破膜后40分钟自娩一男死婴，立即予卡贝缩宫素注射液、卡前列素氨丁三醇注射液加强宫缩，胎盘自娩完整。胎盘母体面有1/2剥离面，宫腔有血凝块ml。患者产后出血少，一般情况可。予抗感染、纠正贫血治疗，顺利出院。

总结

1、有典型的临床表现：腹痛、大量阴道流血、子宫张力高、胎心由正常到明显胎儿窘迫胎死宫内；同时出现休克及DIC的临床表现，胎盘早剥分级属Ⅲ级。

2、宫口开大1.5cm时，医院医生诉内诊可在宫口触及胎盘边缘，医院超声证实胎盘位于子宫前壁，推测宫口触诊到的可能是凝血块。

3、虽然胎儿尚存活，但严重的胎儿窘迫，紧急手术胎儿存活的可能性极小，加之阴道分娩条件好，故仍建议选择阴道分娩。

病例2

患者，女，34岁，因“孕32周，双下肢水肿3个月，加重伴皮肤瘙痒半月，阴道流水7小时”入院。

现病史

孕7个月时医院B超检查示，胎盘异常，未予特殊治疗。近半月水肿加重；同时觉腹部和手心皮肤瘙痒。年1月21日11时，因阴道流水7小时急诊入院。既往史：平素身体健康，结婚12年，一直未孕。

入院查体

T36.5℃，P92bpm，R23bpm，BP/95mmHg。全身皮肤及巩膜黄染，眼睑水肿，唇、舌无发绀，头颅五官未发现异常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，浅表淋巴结未触及。胸廓对称，双肺可闻及干湿啰音。HR92bpm，律齐，心前区可闻及收缩期杂音。腹部膨隆，无压痛和反跳痛，肝脾触诊不满意，无移动性浊音，肠鸣音正常。水肿（+++），脊柱无异常，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹围cm，宫高32cm，胎方位LSA，胎心音次/分。肛查未做。辅助检查：硝嗪纸测试（+）；血常规：血红蛋白92g/L，红细胞3.42×/L；HbsAg（-）；肝功能：总胆红素45.3μmol/L，直接胆红素19.1μmol/L，胆汁酸.3μmol/L，；尿常规：尿蛋白（+++）。B超：胎儿大小相当于孕27周，胎盘异常增厚，有一约7cm×9cm不均匀回声区；结论：胎盘肿瘤？

入院诊断

第1/0孕32周待产；重度子痫前期；妊娠期肝内胆汁淤积症；胎膜早破；胎儿生长受限；胎盘异常原因待查：胎盘肿瘤？胎盘早剥？

处理

入院后给予吸氧、解痉、抗感染、护肝、补充维生素K1及地塞米松促肺成熟。1月22日0时阴道出血量增多如月经量，4时出现宫缩，持续时间20～25秒，间歇时间约30秒。治疗期间严密观察血压、胎心及产兆变化。胎心监护出现变异减速，提示胎儿窘迫，经讨论后认为胎盘早剥可能性高，臀位初产妇，分娩不能在短时间内结束，拟在连续硬膜外麻醉下，行子宫下段剖宫产术。

术中情况

腹腔内血性腹水约ml，子宫表面水肿，切开子宫肌层，可见凝血块排出，羊水量少，血性，胎方位LSA，以完全臀位牵引娩出一女婴，Apgar评分3～5分，脐带绕颈3周，胎盘位于子宫左侧后壁，人工剥离胎盘后有大量暗红色血液涌出，约ml，凝血块约g，胎盘母体面呈蜂窝状，有散在暗红色血块，胎盘面积约27cm×35cm，未见明显胎盘小叶组织，边缘有少许梗死灶。术中宫体注射缩宫素20U，并5%葡萄糖ml加缩宫素20U，静滴维持宫缩，输血ml。

转归

术后生命体征稳定，安返病房，给予抗感染、止血和护肝及支持对症治疗。胎盘病理检查报告为胎盘绒毛膜下血栓伴胎盘梗死。

总结

1、诊断要点

子痫前期伴有胎盘异常时，胎盘早剥与胎盘肿瘤的鉴别诊断。子痫前期为胎盘早剥的高危因素。由于子痫前期的病理变化，胎盘反复慢性出血，在胎盘与子宫壁之间形成血肿。血肿随时间推移发生血液凝固、机化等变化，与胎盘的界限不清楚，声像图上则表现为胎盘增厚或酷似肿瘤。临床表现缺乏阴道出血和腹痛等胎盘早剥的特征表现。本病例中患者虽没有腹痛和明显的胎盘早剥超声征象，但子痫前期诊断明确伴有胎盘增厚、羊水过少、胎儿生长受限，更符合胎盘早剥的诊断。胎盘肿瘤以绒毛膜血管瘤最多见，较小的肿瘤无临床症状，不影响胎盘功能，较大肿瘤引起产前出血、羊水增多等，一般不引起胎儿生长受限。

2、减少漏诊，提高诊断率

不典型早剥是漏诊的主要原因。漏诊者多无明显症状或体征，少量病例有少许阴道流血或持续少量阴道出血，腰痛、腰骶部酸胀痛，极易与先兆早产相混淆。附着于后壁的胎盘早剥因剥离面积小，出血不多腹部体征不明显，再加上宫缩的掩盖和个体痛阈的差异，也易发生漏诊。后壁胎盘剥离面积虽小，但剥离部位恰恰在脐带根部或附近直接影响或阻断脐带血流，导致脐血流频谱和胎心电子监测异常。因此强调加强母胎监护，不明原因的脐血流频谱或胎儿监护异常也应考虑胎盘早剥。

提高产前诊断率应注意以下几个方面：仔细询问病史，如外伤、孕晚期性生活史或妊娠期高血压疾病合并FGR者,长期仰卧患者；仔细观察宫缩、子宫张力、子宫高度以及孕妇神色的变化；孕晚期，对持续性少量阴道流血的先兆早产或临产患者应重视脐血流频谱和胎心电子监护，一旦发现不明原因的异常的脐血流频谱，胎心电子监护异常，或一过性胎心变化者应首先考虑为不典型胎盘早剥。

3、强调个体化治疗

本病例入院时母胎情况尚可，胎儿存活，因此给予保守性治疗，治疗期间严密监测母胎情况。治疗过程中病情进展，发生胎儿窘迫，胎盘早剥分级达到Ⅱ级，臀位初产妇短时间内不能结束分娩，此时应果断行剖宫产，以提高新生儿的存活率。

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