多学科会诊期脑病二科

要做好防过敏的各种事项 http://www.zgbdf.net/baidianfengjiankangzixun/baidianfengquwen/m/36663.html

年4月28日，医院脑病二科针对一位重度贫血的中年女性进行了一次多学科会诊，参加此次会诊的有杏林苑老专家江彩平（副主任中医师）、妇产科主任杨花亭（副主任医师）、脾胃病科副主任柳树芳（主治医师）、放射科副主任高梅娟（主治医师）、医务科副主任刘学平（主治医师）、检验科赵露霞（主管检验技师）及脑病二科全体医师。

贾晓宁住院医师汇报病历如下：患者，女，46岁，农民，主因间断性头晕，伴周身疲乏无力1年，加重伴双下肢水肿10天，于年4月19日8时35分由门诊以“虚劳”收治入院。既往体健，否认心脏病、糖尿病病史，否认食物、药物过敏史。查体：T36.0℃P80次/分R20次/分BP/90mmHg神清语利，查体合作，颈软无抵抗，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，脾脏触诊不消意，肝脏未触及肿大，无压痛、反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，双肾区无叩击痛。双下肢远端指凹性水肿，四肢肌力肌张力正常。辅助检查：血常规（-04-18)示：白细胞2.28×/L，中性粒细胞比率68.4%，红细胞2.72×／L，血红蛋白41.0g/L，红细胞压积17.2%，红细胞体积M63.2fL，血红区白含量M15.1pg，血红蛋白浓度M.0g/L，血小板.0×/L；血常规(-04-21)示：白细胞2.35×/L，中性粒细胞比率66.3%，淋巴细胞比率22.7%，红细胞2.52×/L，血红蛋白40.0g/L，红细胞压积15.0%，红细胞体积M59.3fL，血红蛋白合量M15.7pg，血小板.0×/L；血常规（-04-22）示：白细胞2.12×/L，中性粒细胞比率66.4%，淋巴细胞比率23.3%，红细胞2.93×/L，血红蛋白49.0g/L，红细胞压积18.3%，红细胞体积M62.4fL，血红蛋白浓度M.0g/L，血小板87.0×/L；血常规（-04-23）示白细胞2.34×/L，中性粒细胞比率66.9%，淋巴细胞比率22.8%，红细胞3.08×/L，血红蛋白57.0g/L，紅細胞压积19.7%，红细胞体积M63.8fL，血红蛋白合量M18.5pg，血小板.0×/L；血三项：铁蛋白1.00ng/ml；骨髓细胞检登示：目前骨髓象显示缺铁性贫血特点，请结合临床；肾功能、血同型半胱氨酸、网织红细胞计数、离子五项、凝血四项、院感九项、甲状腺功能七项、免疫五项、血脂五项均未见明显异常；心电图提示：1.窦性心律2.T波倒置（V2、V3、V4)3.脱导低电压；肝胆胰脾彩超示；脾大，肝内散在低回声区，建议进一步检查，胆、胰目前未见明显占位性病变。子宫及附件彩超示：子宫腺肌症伴子官腺肌瘤可能，盆腔积液，请结合临床。全腹部+盆腔螺旋CT示：肝脏血管增粗，门脉高压，门脉增粗，门脉系增粗迁曲，脾脏大，食道胃血管迂曲；胆囊增大；腹膜多发增厚伴积液，子官饱满，盆腔积液，右侧附件区囊性病变?请结合临床增强进一步检查。入院后给予静点参麦注射液、输注去白悬浮红细胞6U、口服益气维血胶囊1.8g/次3/日、地榆升白片4片/次3/日、右旋糖酐铁分散片50mg/次3次/日药物治疗，目前诊断：1.重度贫血缺铁性贫血；2.白细胞减少症；3.子宫脉肌症；4.子宫肌瘤；5.肝炎肝硬化代偿期？

赵露霞主管检验技师结合该患者及相关辅助检查，分析如下：1.该患者存在输血适应症，且无输血禁忌症，符合临床输血条件；2.患者三系减少，考虑血液系统疾病有关，建议从不同部位行多次骨髓穿刺检查，医院行骨髓活检以明确诊断。

高梅娟主治医师从影像学角度分析：1.巨脾诊断明确，但原因不明，门静脉增粗、食管胃底静脉曲张均与脾脏血流异常灌注有关；2.结合上腹部CT平扫，考虑肝硬化代偿期可能性小，完善增强CT，以明确诊断。

柳树芳主治医师发言：柳从消化系统角度分析该患者重度贫血不除外与脾大及血液统疾病有关，建议完善全腹部增强CT、肿瘤五项、心肌酶六项、抗核抗体谱、免疫五项等相关辅助检查，以明确是否存在免疫性肝病、脾功能亢进。

杨花亭副主任医师发言：初步考虑与子宫腺肌症有关，并讲解了子宫腺肌症和子宫腺肌瘤的区别，针对该患者的整体情况，建议在明确巨脾、门静脉高压病因后，择期行子宫切除术治疗。

江彩平副主任中医师发言：1.首先认为对患者疾病诊治应遵循“整体观念、辨证论治”原则，从气血精液、阴阳五行进行整体分析，做到天人合一；2.该患者周身疲乏无力，舌质淡发青、苔白厚腻、脉浮大、重按无力，考虑该患者证属气血两虚（阳气虚弱为主），应以补气养血，温阳益气为法，拟用“十全大补汤”+肉桂、三七参、炙黄芪。

刘学平主治医师发言：针对临床用血患者，应做好临床输血前后疗效评价，同时要注意临床大量用血审批流程。

薛艳慧副主任中医师总结发言：1.结合诸位专家会诊意见，该患者重度贫血诊断明确，存在输血适应症，贫血原因与子宫腺肌症、巨脾等多种原因有关，且不除外恶性血液系统疾病，医院就诊明确贫血原因；2.完善免疫五项、肿瘤五项、抗核抗体谱、全腹部增强CT，必要时行骨髓活检；3.结合舌脉症，仍考虑为气血两虚，同意江彩平副主任中医师用药方案。

图文：贾晓宁周学兵

编审：樊安利

签发：张海龙

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