两例患者发病背景相似,感染病原一样,只因

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病例一

患者男性，36岁，轴承厂工人，主因「发热伴咳嗽咳痰1周」于年3月13日19:41急诊入院。

病例摘要

患者1周前于受凉后出现发热，寒战，最高体温40℃，伴剧烈咳嗽，咳白色痰，量较多，不能入眠，当地诊所给予「左氧氟沙星、头孢西丁、阿昔洛韦、氨溴索」药物治疗无缓解；2天前上述症状加重，并出现痰中带血，呼吸困难，行胸部平片检查示：大叶性肺炎。急诊至我院。

既往史

既往高血压病4年，现服用硝苯地平缓释片10mgbid,自述血压控制尚可。

个人史

否认近期活禽鸟类接触史。

婚育史、家族史

无特殊。

入院查体

T37.8℃，P次/分，R21次/分，BP/74mmHg。精神极差，口唇及甲下紫绀，呼吸频快，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺野叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干，湿性啰音，无胸膜摩擦音。

入院后完善相关检查

血常规：白细胞8.38×10^9/L，淋巴细胞比例10%，中性粒细胞百分比85.6%，中性粒细胞数7.17X10^9/L，血红蛋白g/L，血小板X10^9/L；肝功能：ALT56U/L，ASTU/L，TP52g/L，ALB28g/L；肾功能：尿素氮6.7mmol/L，肌酐80mmol/L；葡萄糖：4.2mmol/L；C反应蛋白：72.64mg/L；肌酶谱：肌红蛋白ng/L，超敏肌钙蛋白I0.ng/L，肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶44U/L，谷草转氨酶U/L，乳酸脱氢酶U/L；电解质：血钾3.46mmol/L，血钠mmol/L，血钙2.19mmol/L，血氯96mmol/L；血气分析：PH7.28，POmmHg，PCOmmHg，BE-7.1mmlo/L，HCO3-19.3mmlo/L，LAC4.3mmlo/L。

门诊咽拭子甲型/乙型流感抗原初筛阴性，进一步采集标本查流感病毒核酸检测。

初步诊断

重症肺炎，重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

总结病例特点：

青壮年男性，急性起病，病程凶险，高热、咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难，胸部CT提示双肺多发磨玻璃影，纵膈多发肿大淋巴结，流感季节起病，当地按普通上呼吸道感染治疗效果差。

诊治经过

入院后立即给予美罗培南、利奈唑胺、伏立康唑、奥司他韦胶囊经验性广覆盖抗感染（因患者肺部病变较重，病原学暂时不能明确，且患者青壮年，无明显基础疾病，且已完善相关病原学检查，故选择重拳出击广覆盖）及无创呼吸机辅助呼吸；患者呼吸困难症状持续加重，喘息发作，予多索茶碱应用，效差，血氧饱和度最低40%左右，3月14日04:50给予气管插管、有创呼吸机辅助通气；04:55心率将至43次/分，立即心肺复苏，阿托品、肾上腺素反复应用，07:09经抢救无效宣布死亡。入院时间不足24小时（年3月13日19：41至年3月14日07：09）。

（3月14日09:00洛阳市疾控中心）咽拭子流感病毒核酸检测结果示：H1N1病毒。

最终诊断

1.重症甲型H1NI流感病毒性肺炎；

2.II呼吸衰竭。

病例二

患者男性，36岁，农民，主因「咽部不适3天，发热伴咳嗽、咳痰2天」于3月14日入院。

病历摘要

患者3天前无明显诱因出现咽部不适，未重视，2天前发热，体温38.0℃左右，伴有咳嗽、咳痰，痰白粘痰，医院口服药物治疗（具体不详）效差；半天前出现高热39.℃，伴有活动后胸闷，门诊化验血常规：WBC3.48×10^9/L，N%79%，L%16.4%，PLT99×10^9/L，甲型抗原阴性，胸部CT考虑双肺感染，按「病毒性肺炎」收入综合ICU隔离治疗。

既往史

体健。

个人史

患者发病前2天活禽接触史，并进食鸡肉，后患者出现咽痛不适，随后出现低热、咽痛等症状，当地治疗后症状较前减轻。

婚育史、家族史

无特殊。

入院体格检查

T37.7℃，P80次/分，R20次/分，BP/70mmHg。口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无异常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

入院当天胸部CT

初步诊断

社区获得性肺炎，病毒性?

总结病例特点

青壮年男性，流感季节起病，有典型流感样症状，发病前有活禽类接触史，高热、咳嗽、咳痰、活动后胸闷，胸部CT提示双肺多发高密度影，病情处于进展期。

入院后完善相关检查

血常规：WBC2.75×10^9/L，L%11.8%，N%82%，N2.26×10^9/L，HBGg/L，PLT79×10^9/L；肝功能：ALT43U/L，AST46U/L，TP64g/L，ALB37g/L；肾功能：BUN5mmol/L，Cr89mmol/L；葡萄糖：5.5mmol/L；肌酶谱：CKU/L，CK-MB30U/L，AST44U/L，LDH78U/L；C反应蛋白：21.71ng/mL；降钙素原：0.12ng/mL；血气分析：PH7.39，POmmHg，PCOmmHg，BE-3.7mmlo/L，HCO3-20.6mmlo/L，LAC0.6mmlo/L；

血凝四项、呼吸道病原体九项（包括肺炎支原体、衣原体、腺病毒、甲型乙型及副流感流感病毒抗体、军团菌、腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒）、血培养、G试验、GM试验未见明显异常；3.15进一步咽拭子查流感病毒核酸检测。

诊治经过

入院后立即给予奥司他韦胶囊抗病毒，莫西沙星针（考虑该患者为青壮年，社区获得的，根据CAP指南选择呼吸喹诺酮类单药应用）抗菌剂化痰、雾化等对症治疗。

3月16日市疾控中心电话回报咽拭子流感病毒核酸检测为H1N1，治疗72小时后患者体温逐渐降至正常，临床症状较入院时明显改善。进一步复查血常规示白细胞逐渐升至正常，中性比例恢复，血小板逐渐升至正常，复查胸部CT与前片对比如下：

病情转归

治疗5天后体温渐降至正常，咳嗽症状明显改善，胸闷缓解，胸部CT提示肺部病变逐渐吸收好转，转至普通病房，治疗10天后出院。

最终诊断

1.重型病毒性肺炎；

2.重型甲型HINI流行性感冒。

病例总结

1、此两例患者发病背景相似，感染病原一样，只因识别时间早晚，最终结局大不同。注重病原学的检测。另针对体外氧合支持（ECMO）医院或者患者因经济因素拒绝该技术时，早期识别显得尤为重要。

2、HINI多为轻症病例，及时识别可以治愈，重症病例多发生在婴幼儿、老年人、孕妇、肥胖、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，而上述的第一例患者为青壮年，且无明显基础疾病及免疫功能低下情况，由于未能早期识别及治疗，最终危及生命；通过此例病例说明H1N1在青壮年人群发病，若不及时识别治疗可引起严重的病毒性肺炎，危及生命。

3、高度怀疑或确诊流感的重症患者应尽早积极抗流感病毒治疗，不应等待病毒检测结果。初筛阴性病例，不能排除流感，需进一步行病原学检查。时间超过48小时的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。

4、如果发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应抗流感病毒治疗。

作者介绍

张国强

医院感染科主任，主任医师，医学硕士，洛阳市感染病学会主任委员，河南省感染学会副主任委员，全国医师协会传染病分会委员等；对各种肝炎、肝硬化及肝癌以及不明原因发热性疾病的诊治有丰富临床经验。获得科研成果奖5项，并承担2项肝病治疗科研重大攻关课题；荣获年全国卫生计生系统先进工作者、河南省抗击非典英模、河南省医德标兵、洛阳市五一劳动奖章、优秀专业学术带头人等荣誉称号。

朱豫萌

医院主治医师，医学硕士，毕业于郑州大学，熟练掌握感染科常见病及多发病的诊断及治疗，擅长各种感染性疾病、不明原因发热、病毒性肝炎、重症肝病、乙肝母婴阻断及婴幼儿出疹性疾病的诊治。

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