重症肺炎并钩虫病致上消化道大出血一例误诊

(资料图)

钩虫病是一类严重危害人类健康的寄生虫病,其引起的消化道出血等症状无特异性,易误漏诊。我院近期收治重症肺炎并钩虫病1例,曾误诊为应激性溃疡,现回顾临床资料,分析误诊原因,以提高临床医师对钩虫病的认识。

1病例资料

男,67岁,农民。因咳嗽、咳痰1周,排柏油样便3d,意识模糊2h入院。1周前上呼吸道感染后出现咳嗽、咳白色黏痰,且不易咳出,无发热,伴活动后胸闷、气短、乏力、心悸。3d前开始排柏油样便,每日2~3次。2h前出现意识模糊,反应迟钝,遂就诊我院急诊。

查体:意识淡漠,贫血貌,心率/min,血压69/43mmHg,脉搏氧饱和度0.90,双下肺可闻及湿性啰音。急查血白细胞20×/L,红细胞2.18×/L,血红蛋白55g/L,红细胞压积19.05%,中性粒细胞0.,嗜酸粒细胞0.,血小板78×/L。予补液等对症处理后,以休克原因待查:消化道大出血不排除、肺部感染收入院。既往患病毒性脑膜炎,未遗留明显后遗症;否认手术外伤史及心肺疾病史。

查体:体温36.2℃,脉搏99/min,呼吸31/min,血压80/50mmHg。意识模糊,表情淡漠,贫血貌,查体欠合作;双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈软;双下肺可闻及湿性啰音,以右下肺为重;心音正常,心尖部可闻及收缩期吹风样3/6级杂音;全腹柔软,未触及包块,剑突下压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃;双下肢冰冷伴指凹性水肿。血气分析示:pH7.33,二氧化碳分压(PaCO2)23mmHg,氧分压(PaO2)mmHg,实际碳酸氢根12.1mmol/L,标准碳酸氢根15.5mmol/L,二氧化碳总量12.8mmHg,组织液剩余碱-13.8mmol/L,全血剩余碱-12.1mmol/L,提示代谢性酸中毒失代偿期。查血纤维蛋白原6.98g/L;D-二聚体1.13μg/ml;白蛋白29.8g/L,球蛋白23.4g/L,丙氨酸转氨酶19U/L,天冬氨酸转氨酶36U/L,总胆红素29.6μmol/L,直接胆红素9.0μmol/L,谷氨酰氨基转移酶10U/L;尿素17.2mmol/L,肌酐μmol/L;钠mmol/L,氯μmol/L,钙1.99mmol/L,钾3.98mmol/L;便隐血阳性,未见虫卵。胸部CT示:右肺中下叶感染并下叶膨胀不全,左肺少许感染。

初步诊断:(1)重症肺炎;(2)消化道大出血并失血性休克;(3)应激性溃疡可能,予禁食水、抗感染、输血、补充白蛋白、保护胃黏膜等治疗。

后患者意识恢复,咳嗽、咳痰明显缓解,体温正常,复查血白细胞14.4×/L,红细胞3.13×/L,血红蛋白91.0g/L,红细胞压积29.00%,红细胞平均体积83.7fl,平均血红蛋白量29.2pg,平均血红蛋白浓度g/L,红细胞分布宽度15.6%,中性粒细胞0.,嗜酸粒细胞0.。纤维支气管镜检查示:右肺气道狭窄,开口欠通畅,经0.9%氯化钠注射液冲洗后,吸出白色较黏稠痰,黏膜无充血,充分吸引后各支气管开口通畅;左肺未见明显异常。骨髓穿刺细胞学检查示:(1)有核细胞增生活跃;(2)粒细胞占56%,嗜酸粒细胞比率升高,部分粒细胞巨幼变;(3)幼红细胞占22.5%,各阶段比值大致正常,偶见双核、核出芽等畸形幼红细胞,部分幼红细胞轻度巨幼变,成熟红细胞大小不等,部分体积增大;(4)可见大量巨核细胞,其中产血小板巨核细胞成熟欠佳,少数巨核细胞可见核分叶过多,血小板散在分布,考虑巨核细胞性贫血可能。

患者多次查便隐血均阳性,为进一步明确诊断行胃镜检查示:十二指肠球部、降部多处斑片状充血糜烂灶,见多条钩虫成虫(图1),确诊为十二指肠钩虫病。追问病史得知,患者有赤足、赤手在田间劳作的习惯,遂口服阿苯达唑mg/d驱虫,连用3d,1周后再次口服阿苯达唑mg/d,同时予叶酸、维生素B12、多糖铁复合物治疗,患者症状好转出院。1个月后复查,患者活动后胸闷、气短等症状明显改善,无咳嗽、咳痰,血常规示贫血明显好转。

图1钩虫病患者胃镜检查示:十二指肠可见多条钩虫成虫

2讨论

钩虫病流行广泛,多见于热带和亚热带地区,我国农村较常见。钩虫病成虫主要寄生于空肠,少数寄生于十二指肠、回肠上段及结肠,其口囊吸附于小肠黏膜绒毛上皮,以黏膜上皮与血液为食,每条钩虫昼夜所致失血量为0.~0.2ml。钩虫病临床表现为营养不良、贫血、胃肠功能紊乱,是人体消化道寄生虫病危害最大的一类疾病。

钩虫病临床症状不典型,表现为体重减轻、腹痛、进食后腹胀、食欲缺乏、贫血,可伴异食癖,诊断主要依据患者有无疫区生活史,便常规找到钩虫虫卵,或内镜发现钩虫成虫。钩虫病致上消化道出血进而引发误诊误治临床较常见,其引起失血的原因包括虫体自身吸血、咬啮部位黏膜伤口渗血及虫体更换咬啮部位后原伤口继续渗血等。

本例入院前3d有明显黑便并快速进展为失血性休克,考虑虫体损伤肠壁较大血管,进而造成消化道大出血。

分析本例误诊原因如下:(1)钩虫病发病率低,常散发,临床医师对其认识不足,询问病史不详细,致误诊;(2)患者便隐血阳性,因未找到虫卵,加之检验科医师未仔细查找,致漏检,导致病情延误;(3)诊断思维局限,未仔细进行鉴别诊断。

本例入院时主要表现为重症肺炎、急性消化道大出血并失血性休克,血常规示白细胞水平升高和重度贫血,便常规示隐血阳性,CT示肺部感染,故初步考虑重症肺炎并应激性溃疡所致的消化道大出血,且抗感染治疗有效和纤维支气管镜检查亦支持重症肺炎诊断。入院后经输血等治疗,便隐血持续阳性,且骨髓穿刺细胞学检查提示巨核细胞性贫血伴嗜酸粒细胞比率增高,病情稳定后行胃镜检查,于十二指肠处见多条钩虫成虫,加之患者有赤足、赤手在田间劳作史,故确诊为十二指肠钩虫病,予阿苯达唑驱虫后症状好转。

提示临床遇及来自农村的患者出现消化道出血,且消化道溃疡、肿瘤、急性胃黏膜病变等疾病不能解释时,要考虑到钩虫病可能,尽早行胃镜检查、虫卵检测,有助于早期诊断与治疗,降低漏诊率。

(文章来源：.9:30;9临床误诊误治谭丹参考文献略)

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