疾病导论系列l高甘油三酯血症

临床上高甘油三酯血症相当常见，尤其是在代谢综合征或2型糖尿病的病人中，这是比高胆固醇血症更为常见的合并症。但在临床实践中，不少医生并没有很好理解其病因和临床意义；对于高甘油三酯血症管理的界限和方法也不清楚。

原理可参考美内分泌学会高甘油三酯管理指南中文译文（链接）：

指南共识l高甘油三酯血症的评估和治疗：美国内分泌学会临床实践指南（全文）**

阅读本文前，牢记换算关系，甘油三酯mg/dl相当于1.7mmol/L（常用正常上限）

CKsEndocrineNotesBMJ

疾病导论系列

高甘油三酯

Hypertriglyceridemia

陈康编译

核心内容

高甘油三酯血症是临床实践中最常见的脂质异常之一。

基因原因：许多导致严重高甘油三酯血症的单基因疾病已被确定，但在大多数患者中，甘油三酯升高是由多种遗传变异和环境因素共同作用的结果。

继发性因素：常见包括肥胖、糖尿病失控、酒精滥用和各种常用药物。在开始药物治疗之前，纠正这些因素并优化生活方式选择，包括饮食调整，是很重要的。

药物治疗的目标是：

降低严重高甘油三酯血症患者的胰腺炎风险；

降低中度高甘油三酯血症患者的心血管疾病风险。

本文主要涉及高甘油三酯血症的各种遗传和获得性原因，以及目前的治疗策略。对支持不同药物和非药物方法治疗高甘油三酯血症的证据进行回顾，并提出逐步管理策略。

快速链接：

疾病导论系列l高甘油三酯血症-诊断、机制和病因**

疾病导论系列l高甘油三酯血症-管理**

一、诊断、机制和病因

BOX1:常见临床病例

一名46岁女性，近期被诊断为2型糖尿病，因严重腹痛、恶心和呕吐入院。腹部成像和升高的血清脂肪酶浓度证实急性胰腺炎诊断。就诊时，其血糖为mg/dl（相当于17mmol/L），血清甘油三酯为mg/dl（mg/dl相当于1.7mmol/L）。两个月前，她的空腹血糖为mg/dl（相当于8.6mmol/L），血红蛋白A1c为7.6%，曾接受二甲双胍单药治疗。她还接受更年期症状的激素替代治疗和中等强度的他汀类药物治疗，用于动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防。患者全身性肥胖，体重指数为35；病史记录显示，血清甘油三酯浓度在-mg/dl之间，但一些指标是在非空腹状态下获得的。其家族史对高胆固醇血症和早发冠心病有重要意义，但对胰腺炎或严重的高甘油三酯血症没有提示。

概述

高甘油三酯血症是一种相当常见的临床疾病，但其后果和管理存在相当大的争议。BOX1中的病例列举了常见的临床场景。尽管高甘油三酯血症性急性胰腺炎(hypertriglyceridemicacutepancreatitis，HTG-AP)诊断似乎相对简单，但临床医生仍面临许多难题：

如何判断高甘油三酯血症是急性胰腺炎的原因还是后果？

既往非空腹血清甘油三酯值对诊断高甘油三酯血症和评估未来风险有效吗？

如何判断高甘油三酯血症的原因:原发性遗传异常还是继发于糖尿病为控制和雌激素使用？

基因检测有多大价值？

在针对急性缓解胰腺炎时，或是长期预防胰腺炎复发时，甘油三酯升高的最佳治疗方案是什么？

高甘油三酯血症会增加动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的长期风险吗？

应该推荐什么样的最佳饮食，尤其是在BOX1场景中，考虑到患者对“生酮”饮食偏好时如何推荐？

在BOX1场景中，哪种药物治疗对患者最有利：他汀类、贝特类、omega-3脂肪酸、烟酸还是联合用药？

本导论目标受众是内科、内分泌科和心内科医生。本文会涉及一般人群血脂异常的流行病学和变化趋势，高甘油三酯血症严重程度的不同分类，以及高甘油三酯血症及其并发症的病理生理学。还会涉及高甘油三酯血症作为ASCVD的独立危险因素的作用，以及优化药物治疗，包括新的和正在研究的治疗方法。

诊断和分类

在-年国家健康和营养检查调查(NHANES)中，美国成年男性和女性的平均年龄调整后血清甘油三酯浓度分别为mg/dl(第5-95百分位为52-)和mg/dl(48-)，血清甘油三酯往往随着年龄的增长而增加，在儿童中较低。

高甘油三酯血症通常被定义为空腹血清甘油三酯≥mg/dl(1.7mmol/L)，但需要清楚的是“最佳”空腹甘油三酯浓度可能应低于mg/dl，此时发生和复发ASCVD的风险最低。

不同的指南和专家委员会为高甘油三酯血症的严重程度分类指定了不同切点(表1)。

美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗小组，以及随后的美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)关于脂质治疗的指南，均认为mg/dl或以上的血清甘油三酯是指示胰腺炎风险的严重高甘油三酯血症，轻度升高(临界和临界高值)与增加的ASCVD风险相关。指南或共识指出，甘油三酯在-mg/dl(5.6-11.2mmol/L)范围内的患者有发生未被识别的显著甘油三酯加剧的风险，从而导致胰腺炎。

由于血清甘油三酯低于0mg/dl时很少出现胰腺炎，内分泌学会和欧洲动脉粥样硬化学会/欧洲心脏病学会将严重高甘油三酯血症分别归类为≥0mg/dl（约11.3mmol/L）或10mmol/L(mg/dl)的浓度。（关于美国内分泌学会甘油三酯管理指南中文译文可见