都是蛋白惹的祸

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我们地球人都知道，蛋白质是生命的基础。对体弱有病的人，医生常常嘱咐要多补充蛋白质。那么，人体内的蛋白质，就是多多益善的吗？

非也！今儿我们就来说道说道。

想必大家都听过MM吧。妹妹？美眉？

What？你想什么呢！我说的医学里的MM——多发性骨髓瘤（multiplemyeloma）啊。这个MM最为显著的一个特征是，生化检验结果中，总蛋白和球蛋白会异常增高。

MM的患者会出现骨痛、肾功能不全、反复感染、贫血和出血等一系列问题。[1]因此，人体内的蛋白质，并非是越多越好啊。

MM与华氏巨球蛋白血症等都属于浆细胞病。它们的共同特征是，骨髓内浆细胞异常增生，导致单克隆免疫球蛋白[或者被称为副蛋白（paraprotein）]过度生成。

除浆细胞病外，在慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、结肠癌、肝硬化、自身免疫性疾病，以及寄生虫病等中，都可能产生单克隆免疫球蛋白。[1]

过量的单克隆免疫球蛋白，不仅会对患者的肾脏等造成损害。他们的存在，还会对很多检验项目造成干扰，得出假性的结果。

如果不加以识别和纠正，这些假性的结果会干扰对患者的诊治。因此，这类MM可一点都不美啊。

下面我们就来见识一下，这些单克隆免疫球蛋白，在日常检验工作中，到底有多可恶。

生化检验

现在绝大多数生化项目的检测，都是利用特定试剂与血清，在水溶液中进行反应。通过监测反应前后吸光度的变化，来计算待测物质的浓度。

而MM等患者血清中的单克隆免疫球蛋白，就可能会在这些反应溶液中沉淀出来。使反应的吸光度发生异常改变，从而得出假性结果。

那么如何识别这类假性结果呢？有的人会说，结合临床呀。符合临床的结果，就是真的。不符合临床的，就是有干扰的。

但这往往是不现实和不具有可操作性的。比如，在MM的患者中，常会出现假性高磷血症。[2]这该如何鉴别呢？

高磷血症缺乏特异性的临床表现，同时检验者也难以掌握患者全面的临床信息。因此，想结合临床来判断，是不可行的。

那我们检验师傅，就只能坐以待毙，发出这样模棱两可的结果吗？

当然不会啦！这时就要请我们的法宝出场了。前面说了，MM等患者的生化结果出现异常，主要是单克隆免疫球蛋白沉淀，导致反应吸光度异常变化。

而在生化仪上，我们可以查看每个项目的反应曲线——它就如同一面照妖镜，一旦这些异常蛋白在反应中捣乱，那它们的斑斑劣迹，就难逃我们检验人员的法眼。

下面就是一些反应曲线的例子。先来看一看刚提到的假性高磷血症的。从图1中可以看到，正常血清磷的反应曲线（A），是由两段几乎水平的直线组成。

而受到单克隆免疫球蛋白干扰的反应曲线（B、C和D），则有不同程度的异常上升或下降。并且，这三条异常曲线起始阶段的吸光度，就显著大于正常曲线的。

图1血清磷的反应曲线（摘自文献2）

因此，当遇到这类可疑的结果时，通过观察、对比正常与异常的反应曲线，就很容易明确结果是否有问题。

假性高磷血症是MM等患者中较为常见的一种结果。但有些讽刺的是，在一些MM患者中，却会出现假性低磷血症，这同样需要注意和鉴别。[3]

图2—图4是其他一些受干扰项目的反应曲线。通过与正常曲线对比，我们也很容易发现其中的异常之处。

图2尿酸的反应曲线

图3直接胆红素的反应曲线

图4高密度脂蛋白胆固醇的反应曲线（摘自文献4）

除了以上的几个项目外，单克隆免疫球蛋白还可能导致总胆红素假性偏高、肌酐假性降低、假性低血糖、假性高钙血症等。[5]

那这些项目为何容易受到干扰呢？以最常受到干扰的磷和胆红素为例，它们的检测都是在强酸性、重金属盐存在下进行的，导致单克隆免疫球蛋白容易沉淀出来。这与卤水点豆腐是一个道理。

同时，在磷的检测过程中会有钼酸生成，它曾与钨酸一样，被用作沉淀剂来获得去蛋白滤液（老一辈的检验人会比较熟悉这一点）。[6]因此，磷成为最容易受单克隆免疫球蛋白干扰的项目，也在情理之中了。

而像各种酶法项目，通常是在较为温和、接近生理pH值的条件下反应的。所以，这些项目很少受到干扰。

不过，遇到这类假性结果，也并不总是坏事。因为此类结果反过来也提示，患者很可能罹患MM等疾病。尤其是当临床诊断还不明确时，就更具价值了。这也算得上“因祸得福”了。

当我们鉴别出受干扰的项目后，下一步就是考虑怎样才能获得正确的结果了。

消除单克隆免疫球蛋白对生化反应的干扰，有以下的五种解决之道：

（1）稀释标本重测，通过稀释可以降低或消除干扰。[7]但是稀释倍数过大，会使结果处于最低检测限以下，无法得到正确的结果。而稀释倍数过小，则又不能抵消干扰。因此，可能需要一些试验，才能找到最佳的稀释比。

（2）换用不同厂家的试剂进行检测。不同厂商的生化试剂，采用的检测原理可能不同。

而即便是采用相同检测原理的试剂盒，其中的各种组分也存在差异。这就导致对同一项目，可能A厂家的试剂会受到干扰，而B厂家的则不会。

（3）采用干化学法检测。因为干化学法中使用的干片的表层，可以截留大分子物质。因此，干化学法完全不受单克隆免疫球蛋白的干扰。

（4）对存在干扰的血清，加入聚乙二醇溶液，离心使单克隆免疫球蛋白沉淀后。取上清液检测，可以获得可靠的结果。[8]

（5）对于受到干扰的两点终点法项目，可以考虑忽略第一检测点的吸光度。也就是把该项目近似为一点终点法，只取第二检测点的吸光度（A）。

再根据下列公式：浓度=（A-空白吸光度）×校准因子K，手动计算结果。[9]当然，这种方法是否完全可行，还需要更多的验证。

此外，大量单克隆免疫球蛋白的存在，还会使血清中的水含量降低，发生“电解质排斥效应”。从而在利用间接离子选择性电极法检测时，出现假性低钠血症等结果。[10]

免疫检测

看到这里，做免疫检测的小伙伴们，多半在偷着乐了，心里想：生化果然low啊，不光脂血、溶血和黄疸等会干扰生化反应。现在又杀出个单克隆免疫球蛋白，还是我们大免疫靠谱啊。

且慢，免疫检测也是不能幸免的。据报道，单克隆免疫球蛋白的存在，使一名患者的TSH出现了假性低值。[11]

而且，与生化检测不同的是，发光免疫检测并无类似反应曲线的利器。因此，一旦出现此类假性结果，将很难及时发现。

而解决办法只有结合其他相关结果和临床信息进行综合判断。对可疑的结果进行系列稀释，观察结果是否呈线性。或者用不同的检测体系复查验证。

此外，单克隆免疫球蛋白的存在，也可能使血清的粘度增大。如果加样系统不是十分完美的话，就会使生化仪和化学发光仪等出现加样量不足，而导致错误的低值结果。

过量单克隆免疫球蛋白的存在，还会在免疫球蛋白定量检测中，出现前带效应（钩状效应），导致结果出现反常的低值。[7]

血常规

单克隆免疫球蛋白可导致一些血液分析仪测出的血红蛋白浓度，出现假性偏高。这种情况下，反常偏高的MCH和MCHC是首要的线索。[12]

而纠正的方法有两种，一种是离心后，检测血浆层的“血红蛋白”浓度，之后通过计算得到修正后的结果。而另一种是用等量盐水置换血浆后，再行检测。

MM等患者还可能产生冷球蛋白，它会使阻抗法的血小板、白细胞等结果出现假性高值。[13]此种情况下，适当的温浴可以解决。

输血学检测

MM患者由于单克隆免疫球蛋白增多，导致正常的免疫球蛋白合成不足，血型抗体含量减少。这会导致反定型中出现凝集较弱，发生正反定型不合的情况。

同时MM患者的红细胞常呈缗钱状聚集，其血清中也可能存在一些冷抗体，这些都可能干扰血型鉴定和交叉配血。[14]

结语

最后需要强调的是，单克隆免疫球蛋白的存在，并不一定总是会对某一项目造成干扰。而究竟会不会对某个项目产生干扰，产生多大程度的干扰，这些都是很难事先准确预判的。[15]

众所周知，生活中很少有完美的事物。不幸的是，在临床检验中也是同样的情景。我们并没有十全十美，不受任何干扰的检测项目。这就注定了我们可能随时会遭遇到各种假性的结果。

但是，只要我们具备一双法眼和慧眼；以及最重要的是，拥有一颗仁心，善待每一份标本和每一份结果。那么，我们一定能在不完美中达到完美。

致谢：感谢燕子李三老师提供的宝贵帮助。

参考文献

DLLongo.Plasmacelldisorders.In:ASFauci,EBraunwald,KJIsselbacker,etal,eds.Harrison’sprinciplesofinternalmedicine,14thed.NewYork:McGraw-Hill,:-.

ZZaman,LSneyers,AVOrshoven,etal.Eliminationofparaproteininterferenceindeterminationofplasmainorganicphosphatebyammoniummolybdatemethod.ClinicalChemistry,,41:-.

SKerr,JKindt,SRDaram.Hypophosphatemiaassociatedwithparaproteinemia:acasereportandreviewoftheliterature.WisconsinMedicalJournal,,:-.

YYang,PJHowanitz,JHHowanitz,etal.Paraproteinsarea