全血细胞减少症的诊断思路窦心灵PPT

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概念：全血细胞减少症（pancytopenla，PCP）是指外周血象中血液的3种有形成分（红细胞、白细胞、血小板）同时减少，它并不是一种疾病，而是许多疾病累及骨髓造血或外周血液成分所致。即白细胞4.0×/L，血小板×/L，男性的红细胞4.0×/L、血红蛋白g/L，女性的红细胞3.5×/L、血红蛋白g/L。

一.发病机制和病因

全血细胞减少症不是一个独立疾病，它是一组高度异质性疾病在某一侧面的共同表现。了解PCP的病因对疾病的诊断、治疗及判断预后有着重要意义。引起PCP的机制，目前认为可能有下述几种。

（一）血液系统疾病

1.造血干细胞先天不足或后天受损见于先天性的范可尼综合征，后天受损如再生障碍性贫血，分原发性和继发性（继发于放射线照射、药物及化学因素和病毒感染等）。

2.血细胞破坏过多1/2的阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。

3.病态成分在骨髓中的浸润病态成分浸润骨髓，正常造血干细胞不能增殖、分化，而导致全血细胞减少。常见的疾病如非白血性急性白血病、恶性组织细胞病，1/3~1/2骨髓增生异常综合征，有骨髓浸润的淋巴瘤，转移癌，1/3的骨髓纤维化。

4.严重造血原料不足见于1/3的巨幼细胞性贫血和5%~10%的缺铁性贫血。

（二）非血液系统疾病

常为多因素引起，可见于：

1.感染性疾病如伤寒、粟粒性结核、杆菌败血症、少数病毒感染、艾滋病，其机制可能与病原菌毒物抑制骨髓造血、引起血细胞破坏有关。

2.结缔组织病15%左右的系统性红斑狼疮，机制是免疫性血细胞破坏。

3.脾功能亢进

4.急、慢性肝病肝硬化、丙型肝炎、急性肝炎、慢性活动性肝炎，与肝炎病毒抑制造血、脾功能亢进破坏血细胞有关。

5.恶性实体瘤与营养不良、免疫因素、毒性物质抑制造血、骨髓转移有关。

6.化疗、放疗后骨髓抑制

二、全血细胞减少的疾病发生率

引起全血细胞减少的疾病约40多个，根据国内多数资料的统计，血液病占全血细胞减少病因的80%，非血液病占20%。其中再生障碍性贫血居首位，占50%；其他依次是急性白血病、骨髓增生异常综合征-RCMD型（约10%~15%）、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）（约10%）、巨幼细胞性贫血（约5%）。非血液病中可见于系统性红斑狼疮（占5%），其次为脾功能亢进（约占3%）,不明原因占5%。

三.全血细胞减少病因的诊断步骤

（一）根据临床上感染、出血、贫血三大症状及血象检查判断全血细胞减少的存在。

（二）全血细胞减少病因的确定

1.仔细观察红细胞形态若红细胞平均体积（MCV）fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）34pg,平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）-g/L,属于大细胞性贫血伴白细胞、血小板减少，应注意巨幼细胞性贫血，进一步检测叶酸、维生素B12的浓度，若有减低，则可诊断为巨幼细胞性贫血。

若MCV80fl，MCH27pg，MCHCg/L，属于小细胞低色素性贫血伴白细胞、血小板减少，进一步检测血清铁蛋白及骨髓铁染色，上述检查有减低，可诊断为缺铁性贫血。

2.注意白细胞的分类若外周血涂片发现幼稚细胞，需做骨髓穿刺检查，骨髓象原始细胞大于20%，可诊断为急性白血病。根据细胞形态及细胞化学染色，进一步确定白血病的类型。

3.重视骨髓穿刺检查对于全血细胞减少的病人，骨髓检查若发现成堆癌细胞，诊断为转移癌，进一步找原发肿瘤病灶。若出现异常组织细胞及多核巨细胞，结合临床可诊断为恶性组织细胞病。若出现2%以上的吞噬白细胞、红细胞、血小板及晚幼红细胞等的噬血细胞，结合临床可诊断为噬血细胞综合征。骨髓粒系、红系、巨核系三系病态造血，可考虑骨髓增生异常综合征。骨髓中出现骨髓瘤细胞，可考虑诊断为多发性骨髓瘤。若出现淋巴瘤细胞，可诊断为淋巴瘤。若出现多毛细胞，结合ACP染色和免疫表型可诊断为多毛细胞白血病。

4.骨髓活检全血细胞减少的病人，若多次骨髓取材欠佳，需进一步做骨髓活检，若出现纤维组织增生，考虑骨髓纤维化。若造血细胞减少，非造血细胞及脂肪细胞增多，可诊断为再生障碍性贫血。若显示造血细胞空间定位紊乱或出现ALIP现象，则考虑MDS。

5.蔗糖溶血试验及酸溶血试验全血细胞减少的病人，若临床上出现黄疸、酱油色尿，具有溶血性贫血的依据（间接胆红素增高，网织红细胞增多，骨髓红系增生活跃），检查蔗糖溶血试验及酸溶血试验阳性，可诊断为阵发性睡眠性血红蛋白尿。

6.抗核抗体谱对于有发热、关节痛、多器官功能损害，全血细胞减少的病人，需行抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗SM抗体、免疫球蛋白及补体检查，若呈阳性，可诊断为系统性红斑狼疮。

四、常见全血细胞减少疾病的诊断

7.其他

若有肝硬化病史、脾大，又有全血细胞减少，考虑有脾功能亢进。若病人发热、表情淡漠、肝脾肿大，又有全血细胞减少，需进一步做肥达试验、血或骨髓培养，若能发现伤寒杆菌，可诊断为伤寒。若病人发热，又有全血细胞减少，需做有关结核病的检查，甚至试验性抗结核治疗，若有关检查阳性或治疗有效，则可考虑结核病的诊断。

1.再生障碍性贫血AA

本病为不同原因（化学、物理、生物或原因不明）所致的骨髓干细胞增殖与分化障碍和造血微环境损伤。造血组织被脂肪所代替，外周血象示全血细胞减少。根据能否找到病因，本病可分为原发和继发两类。本病可在任何年龄发病，但以青壮年多见，男性多于女性。临床特点为全血细胞减少，可见到贫血、出血及易感染等表现。体格检查可见皮肤、结膜苍白和出血，黄疸，无淋巴结及肝、脾肿大。

实验室检查示全血细胞减少，网织红细胞绝对值减低，外周血象无幼粒及幼红细胞。骨髓象急性型时可见增生重度减低，慢性型则不同部位骨髓增生情况可不同，髂骨（骨髓）有核细胞多增生低下而胸骨、棘突多呈灶性增生。两型骨髓均可见非造血细胞增多，巨核细胞明显减少，细胞外铁明显增高，具有上述各点且除外其他全血细胞减少如PNH等，即可诊断为再障。

网状细胞

是一组不典型的骨髓固定细胞，常被细胞间质粘合在一起而不易抽出。胞体较大，大小不一，直径15-35微米。形态不规则，常呈无定形，呈撕裂状或云雾状。胞浆丰富，常有大量网状纤维伸出，构成网状，网眼中可有其他细胞。核圆或椭圆，位于中央或偏位。染色质呈网状结构，排列较均匀，常有1-2个清晰的蓝色核仁。再生障碍性贫血病人的骨髓片中较易见。

1-1组织嗜碱细胞

1-2网状细胞

1-3骨髓小粒

2.非白血性急性白血病

部分急性白血病患者的外周血象示贫血、血小板减少及白细胞减少，分类计数时未见幼稚细胞，单靠症状、体征和血象很难明确诊断。骨髓检查可见原始细胞明显增生，原始细胞20%，红系与巨核细胞系受抑，从骨髓所见可明确急性白血病的诊断。

2-1外周血

2-2骨髓

2-3POX染色

2-4CE染色

3急性低增生性白血病

本病多见于老年人，进展缓慢，脏器一般多不肿大，外周血可见全血细胞减少，未见或仅见少量原始细胞。骨髓增生减低，故易与再障相混淆；但骨髓检查示原始细胞20%，此点可与再障鉴别。多部位骨穿并行骨髓细胞检查有助于本病诊断。

3-1骨髓

3-2骨髓

4.多毛细胞白血病

2/3毛细胞白血病患者表现为PCP，该病常表现为孤立性脾肿大，外周血和骨髓中数量不等的毛细胞，抗酒石酸酸性磷酸酶阳性，单抗检查多为B细胞标志。

多毛淋巴细胞

大小同大淋巴细胞。胞浆丰富，灰蓝色，不透明，边缘不清，呈破损的多毛样或微绒毛样外观，有的呈伪足状，无颗粒，偶见小空泡。核圆或卵圆形，有时有凹陷或轻度折迭，核膜清楚，偏位。核染质细颗粒状或细网状，比原粒为粗，核仁1-2个。常见多毛细胞白血病。

本病为后天获得性红细胞膜异常，即对补体溶血作用异常敏感所致的持续性血管内溶血，在体液偏酸时最为明显，如睡眠时。临床上有血管内溶血、血红蛋白尿、皮肤粘膜苍白、巩膜黄染，发作期部分患者可有轻度肝脾肿大。本病不仅累及红细胞，也可同时累及白细胞和血小板，使白细胞及血小板减少。

此种患者血红蛋白尿发作轻重、频度等各病例之间很不相同，其临床表现亦不同，如频发组多只为贫血，而不发作组多呈全血细胞减少且不伴黄疸等。诱发溶血的常见原因是感染、手术、精神紧张、输血、过度劳累，服用酸性药物或食物等。临床上除有贫血、血红蛋白尿等症状外，部分患者可因血小板减少出现皮肤出血、鼻出血等，国内患者出现血栓的少见。本病男性多见，20~40岁多见。

本病与再生障碍性贫血关系密切，可互相转化或并存，此时称为AA-PNH综合征，但详细发病机制仍不清楚。实验室检查示：贫血程度不等，视血红蛋白尿发作频度而定。网织红细胞在溶血频发组升高明显，而不发作组仅稍高或正常。白细胞计数半数低于正常，血小板计数大多低于正常，全血细胞减少者约占半数。骨髓象在溶血频发组增生明显活跃，不发作组多增生低下，细胞内外铁可正常或下降。PNH患者中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低，是本病与再障的鉴别点之一。

由于患者体内部分红细胞对补体敏感，酸溶血试验、蔗糖水实验可呈阳性。诊断：根据典型血管内溶血的表现，诊断并不困难，然而对不发作的患者往往不能及时诊断。最方便的过筛实验是蔗糖水试验，尿含铁血黄素试验阳性是本病的一个非特异性线索，如过筛实验阳性可再做酸溶血试验、蛇毒因子溶血试验及CD55、CD59进一步确诊。

4-1外周血

4-2骨髓