207中国脑血管病影像应用指南2

影像技术在脑血管病的诊断、疗效评价、预后判断中具有不可取代的地位。在临床诊疗以及临床研究中通常所涉及的影像技术为：（1）电子计算机体层扫描（CT）：包括CT平扫（NCCT），CT增强扫描，CT灌注成像（CTP）和CT动脉造影（CTA）；（2）磁共振成像（MRI）：包括常规MRI，弥散加权成像（DWI），灌注加权成像（MRP或PWI），液体衰减反转恢复序列（FLAIR），磁共振动脉造影（MRA），磁共振静脉造影（MRV），磁共振波谱成像（MRS），弥散张量成像（DTI），脑血氧水平依赖成像（BOLD），磁敏感加权成像（SWI）等；（3）数字减影血管造影（DSA）。

现将脑血管病相关影像技术从4个方面进行描述，即脑成像技术、脑灌注成像技术、脑血管成像技术和其他成像技术。有关脑血管超声技术请见相关指南。

脑成像技术

CT和MRI均可通过密度或信号强度用于脑实质以及解剖结构的成像。在急性脑血管病应用时主要满足以下需求：（1）判断是否有脑出血；（2）发现脑缺血；（3）排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。

一、CT

（一）CT是检测脑出血的“金标准”

NCCT因其检查时间短、扫描速度快、不受金属器械及移植物影响等优势，可确定出血部位，估计出血量，判定出血是否破入脑室，并判断有无脑疝形成，是目前临床确诊急性脑出血的首选方法（图１），也是急诊鉴别缺血性卒中和出血性卒中、溶栓前排除脑出血最常规的筛查方法。

（二）CT是诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的首选影像学手段

表现为蛛网膜下腔内高密度影。以脑脊液结果作为对照标准，SAH症状出现12h内，16排CT的诊断敏感度为91％～97％。

（三）CT在缺血性脑卒中诊疗中的作用

目前，NCCT是临床上公认的急性缺血性脑卒中的常规检查和首选检查手段。表现为低密度影，但在早期不一定都能显示低密度改变，故其重要作用是排除脑出血。

（四）NCCT对缺血性脑水肿或出血转化的诊断

CT是对这两者随访最佳的影像方式。恶性脑水肿以及出血转化常为缺血性卒中不良预后的主要原因之一。

（五）NCCT对短暂性脑缺血发作（TIA）的诊断

NCCT不能直接诊断TIA，而是通过NCCT检查排除颅内出血和脑梗死后，结合临床表现方能确诊TIA。因此，NCCT对TIA的诊断是起间接作用的。

（六）NCCT对脑静脉窦血栓形成（CVST）的诊断

CVST在CT上可分为直接征象和间接征象，直接征象是指血栓本身征象，即静脉窦内三角形或条样高密度（图2A～D），约20％～25％患者可出现，1～2周内消失。但这一征象的特异度并不高，青年人的高血红蛋白血症、红细胞增多症、脱水等均可出现这一征象；间接征象是指血栓形成后的继发征象，包括脑水肿、脑梗死、脑出血、脑静脉扩张以及大脑镰、小脑幕异常强化等。

推荐意见：

（1）NCCT是脑出血和SAH的首选检查（Ⅰ级推荐，A级证据）；

（2）对急性缺血性脑卒中患者应首先完成急诊NCCT，以排除脑出血（Ⅰ级推荐，A级证据）；

（3）在rt-PA溶栓治疗前，应完成NCCT检查，以排除脑出血（Ⅰ级推荐，A级证据）；

（4）NCCT是监测脑梗死后恶性脑水肿及出血转化的常用技术（Ⅰ级推荐，A级证据）；

（5）NCCT可作为CVST首选检查技术，当显示双侧大脑皮质及皮质下区脑水肿及脑出血时，应考虑CVST的可能（Ⅱ级推荐，B级证据）。

二、MRI

常规MR扫描包括DWI、T1WI、T2WI和FLAIR。

（一）MRI在急性缺血性脑卒中诊断中的应用

MRI的DWI在缺血数分钟后即可出现异常高信号，是最精确诊断急性脑梗死病灶的技术。

（二）MRI在TIA诊断中的应用

基于DWI对梗死灶的极高的敏感度，临床诊断TIA的患者也需要行MRI-DWI扫描，以排除脑梗死。

（三）MRI在脑出血诊断中的应用

MRI对于脑出血的诊断敏感度主要取决于出血时间及扫描序列，主要与血管内红细胞的完整性及血红蛋白的演变有关。近期研究发现MRI和CT对诊断急性脑出血的准确率均为96％，肯定了梯度回波序列对脑出血诊断的高敏感度和高特异度，与CT比较，还能检测到微出血病灶，获得更多的出血征象。

（四）MRI在SAH诊断中的应用

SAH亚急性期因脑池内血中含有正铁血红蛋白，可以在T1WI和FLAIR上表现为高信号。

（五）MRI在静脉窦血栓形成诊断中的应用

因血栓内的血红蛋白不断代谢，静脉窦血栓的信号特点复杂多变，诊断有一定困难，联合FLAIR、T2WI和DWI可提高其诊断率。

推荐意见：

（1）MRI-DWI诊断脑梗死的敏感度及特异度优于CT及MRI其他序列，有助于急性缺血性脑卒中的早期诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）；

（2）急性缺血性脑卒中症状出现超过3.0h或4.5h，在不耽误静脉溶栓的情况下，推荐完善MRI-DWI或血管成像及灌注成像，对于血管内治疗具有临床指导意义（Ⅰ级推荐，A级证据）；

（3）MRI-DWI可评估大脑前部的脑卒中严重程度和最终梗死体积，有助于预测最终的梗死灶大小（Ⅱ级推荐，B级证据）及临床预后（Ⅱ级推荐，C级证据）；

（4）对于脑卒中亚急性期、慢性期及缺血后出血，MRI检查明显优于CT（Ⅱ级推荐，B级证据）；

（5）MRI的梯度回波序列能够早期检测脑出血，对新发或陈旧的微出血灶的检测优于CT（Ⅱ级推荐，B级证据）。

血管成像技术

脑卒中和TIA与脑血管病变密切相关。血管影像可帮助我们了解血管闭塞部位、有无斑块及其性质、有无血管畸形、动脉瘤等。对确诊临床病因、制定精准化治疗方案、判断预后具有重要意义。

一、CTA和CTV

CTA的空间分辨率较MRA高，对颅内外动脉狭窄情况的判断可靠性更高。比较CTA和DSA发现，CTA在诊断无症状性血管异常方面具有95％以上的敏感度和接近％的特异度，阳性和阴性预测值均超过97％。然而，CTA影像在瞬时血管成像方面仍落后于DSA，在显示重要的供血动脉和畸形血管团时效果较差。新的多层CT已显著提高了瞬时图像的分辨率，但辐射的剂量也相应增加。多层CT的立体成像分辨率仍低于DSA。

（一）CTA对颅内外动脉狭窄以及斑块的评估

（二）CTA对颅内外动脉夹层的诊断

CTA原始图像可以看到颈内动脉夹层的狭窄管腔，轴位有半月形的壁间出血呈高密度影，可以看到血管的逐渐闭塞（图3）。

（三）CTA对脑动脉瘤的诊断

CTA在检测脑动脉瘤具有较高的敏感度、特异度及准确性，分别为96.3％、.0％和94.6％。

（四）CTA对血肿扩大、预后的预测

CTA检查的对比剂外渗可提示活动性出血，表现为CTA影像上的“点样征”，是预测早期血肿扩大的重要影像学证据。

（五）CTV对静脉窦血栓的诊断

CTV对上矢状窦、直窦、横窦、乙状窦、大脑大静脉和大脑内静脉的敏感度可达％；下矢状窦、基底静脉、丘纹静脉、小脑中央前静脉、岩上窦及海绵窦的敏感度在90％以上；终静脉、隔静脉及小脑上蚓静脉敏感度约70％～80％；岩下窦和蝶顶窦敏感度在50％～60％以上。

二、MRA和MRV

MRA成像原理是利用流动血液的MR信号与周围静止组织的MR信号差异而建立图像对比的一种技术。

（一）MRA对颅内动脉瘤的诊断

能直接显示动脉瘤大小、部位、形状，能多方位多角度观察瘤体整体情况，局限性主要表现在空间分辨率低，对小动脉瘤的辨别存在困难。

（二）MRA对动脉夹层的诊断

MRA对血管壁内血肿敏感度很高，而血管壁内血肿是动脉夹层诊断的重要判断依据，所以MRA几乎取代了DSA成为诊断颈动脉夹层的重要影像学检查。

MRI与MRA的联合使用不仅能提高诊断率，而且作为颈动脉夹层的非侵袭性检查，能够监测血管壁内血肿或并发症的进展与缓解。

（三）MRA对脑动脉炎的诊断

MRA可辅助脑动脉炎的诊断，可通过非对比技术、TOF-MRA、增强MRA实现，优点在于无创、操作简便。

（四）MRV对颅内静脉血栓的诊断

MRV是静脉血流成像，明显受血流速度和伪影的影响，对血流慢的静脉窦和小静脉显示不准确，其信号的缺失有时并不意味血流停滞或血栓形成。但MRV无辐射和无需注射造影剂，临床应用方便，常规应用于静脉系统疾病的诊断（图2M～P），尤其孕妇、肾功能不全患者。CE-MRV能够弥补信号缺失的缺点，对静脉窦血栓的诊断价值更大。

三、DSA

DSA通过对血管造影进行数字化处理，保留血管影像，从而可以清晰观察血管病变情况，为临床提供真实的立体图像，并为介入治疗提供依据，为目前脑血管病诊断和治疗不可或缺的一项影像技术，一直是多种脑血管疾病诊断的“金标准”，其准确性、敏感度、特异度均较无创性检查手段高。但其缺点在于耗时长，患者及医务工作者同时受到电离辐射，并且因其有创性的操作可能导致严重的并发症甚至死亡，使DSA技术在临床应用中受到一定限制。

（一）DSA对颅内外动脉狭窄和动脉瘤的诊断

DSA能真实地显现脑血管形态、结构和循环时间，可清楚显示动脉管腔狭窄（图5A～D）、闭塞以及侧支循环等情况，还能明确粥样硬化斑块表面是否有溃疡形成，以及各种动脉瘤（图5E～H），对缺血性脑血管病患者以及动脉瘤是否采取介入治疗起着重要的指导作用。

（二）DSA对脑静脉窦血栓形成的诊断

经动脉顺行性造影，不仅能显示各静脉窦的充盈形态、病变静脉窦闭塞程度，还能通过对比剂测定静脉窦显影时间（图2Q～T），一般超过6s为静脉窦显影延迟。

（三）DSA对动脉夹层的诊断

DSA一直被认为是诊断和随访动脉夹层的“金标准”。然而，这种技术有时也不能给出动脉夹层的确切诊断，因为它不能显影动脉壁和管壁内血肿的形态。DSA是诊断颈动脉夹层的可靠手段（图6）。

四、高分辨磁共振成像(HRMRI)

近年已应用于临床的3.0THRMRI乃新型的血管成像技术，不仅可以进行管腔成像，而且能够直观显示管壁结构。

HRMRI目前已成熟应用于颅外颈动脉，可以准确评估颈动脉狭窄程度、血管夹层（图7）、动脉斑块的诊断。

推荐意见：

（1）CTA是颅内动脉瘤引起的自发性SAH的首选检查（Ⅰ级推荐，B级证据），但“金标准”仍然是DSA（Ⅰ级推荐，A级证据）；

（2）对急性脑梗死超过3h的患者，特别是考虑血管内治疗的患者，可进行诊断性血管影像学检查（Ⅰ级推荐，A级证据）；

（3）CTA可以预测血肿扩大，CTP可以辅助评价周围血肿血流灌注情况（Ⅱ级推荐，B级证据）；

（4）MRI和MRV是诊断CVST无创、敏感和准确的首要检查方法，并且是随诊的主要检查方法（Ⅰ级推荐，A级证据）；

（5）DSA是CVST的诊断“金标准”，可作为MRI和MRV的补充检查手段（Ⅰ级推荐，A级证据）；

（6）CE-MRA能准确地评估颅外血管的狭窄程度，同时可检测动脉瘤及动脉夹层（Ⅰ级推荐，A级证据）；

（7）急性脑卒中后需根据患者情况行影像学检查（CTA、MRA、DSA、TCD、颈动脉超声等）评估颅内外血管情况（Ⅰ级推荐，A级证据）。

脑灌注成像技术

利用CTP和MRP进行的灌注影像已经成为检查脑卒中患者脑血流灌注情况的常规手段。尽管还缺乏一定的证据证明灌注影像是脑卒中评估的一项必不可少的检查，多个中心已经开始利用灌注影像筛选患者进行血管重建。

一、CTP

CTP是指静脉注射造影剂的同时对选定的层面进行连续多次扫描，以获得该层面内每一个像素的时间-密度曲线。此项检查可限于一个感兴趣的区域，典型的有基底节区和侧脑室，因为其包含了前、中、后脑动脉供应的区域。

（一）CTP对TIA的诊断

随着CTP技术的发展，其联合CTA在TIA诊断中起到了重要的作用。

（二）CTP检测缺血半暗带CTP在检测缺血性脑损伤及区分梗死灶和缺血半暗带上准确性很高。CTP检测脑缺血和梗死灶的敏感度最低为67％。

（三）CTP在侧支循环评估中的应用

侧支循环与卒中的复发、预后、溶栓疗效以及出血转化密切相关。CTP能定量反映侧支循环的情况。由于侧支循环其代偿血流回程路线较长，血流缓慢，峰值时间、MTT则表现出时间延长的特点，其中以TTP延长具有较高的敏感度。临床上，CTA及CTP可以一次完成，CTA能够发现大血管狭窄或闭塞的情况，CTP能够反映缺血区域，对指导缺血性卒中的治疗价值很大。但CTP需要后处理，往往会耽误一定的时间。区域软脑膜评分（rLMC）系统简便，可操作性强，能够很好地预测急性缺血性脑卒中患者的预后。

推荐意见：

（1）CTP联合CTA检测可评估血管狭窄，根据峰值时间延迟等数据预测TIA危险分级（Ⅱ级推荐，B级证据）；

（2）CTP帮助临床区分永久性的梗死和可逆转的缺血半暗带存在，有助于溶栓和预后的判断（Ⅱ级推荐，B级证据）；

（3）CTP可以辅助评价周围血肿血流灌注情况（Ⅲ级推荐，B级证据）。

二、MRP

MRP是一种通过注入造影剂来检查受损组织从而评估大脑微循环灌注的磁共振半定量方法，与CT灌注不同的是T2WI效应可导致信号强度的减弱因而无法提供定量数据，这些参数主要在MTT、脑血容量的脑血流量中呈现（图8）。

（一）MRP对TIA的诊断

MRP能判断缺血区域及程度，对识别低血流动力学TIA价值很大。

（二）MRP对急性卒中的诊断

有研究对MRP不同参数对诊断卒中的敏感度、特异度进行比较，发现脑血容量敏感度、特异度分别为74％、％，而脑血流量、MTT敏感度和特异度相同，分别为84％、96％，脑血容量对梗死病灶的判断更为准确。

（三）MRP对缺血半暗带的诊断

弥散与灌注错配的区域被考虑为缺血半暗带的MRI的表现，并且为医生提供了有关梗死灶进展的预测信息。

推荐意见：

（1）MRP识别低灌注区域优于CTP，有助于扩大时间窗溶栓患者的选择（Ⅱ级推荐，B级证据）；

（2）MRP可帮助诊断TIA（Ⅱ级推荐，B级证据）；

（3）基线MRP病变体积有助于预测临床卒中的严重程度（Ⅲ级推荐，C级证据）。

其他MRI成像技术的应用

一、DTI

DTI是MR扩散加权成像基础上发展起来的一种新的成像方法，它通过在多个方向上施加弥散敏感梯度来测量水分子弥散的程度和方向性，比DWI的表观扩散系数（ADC）值更能准确并全面地反映弥散信息。

二、BOLD

基于BOLD的功能磁共振成像，目前已广泛用于脑的生理、病理及人的心理活动等研究领域，成为研究脑功能活动的一种重要的无损伤探测手段。

三、磁共振弹性成像（MRE）

MRE是一种发展迅速的用来定量地测量组织力学特性的新型非创伤性的成像方法，主要通过评价机械波在组织中的传播，从而提供关于组织弹性的信息，是目前唯一能直观、准确并且定量反映脑组织弹性的无创性影像技术。

四、MRS

MRS（图10）利用质子在不同化合物中共振频率轻微不同（即化学位移现象），来测定化合物的组成成分及其含量，是目前唯一无损伤探测活体组织代谢物的影像学方法。

五、SWI

SWI是一项新的对组织磁化率差异及血氧水平依赖效应敏感的对比增强技术，采用三维采集、薄层重建、完全流动补偿及长回波时间的梯度回波序列（图11）。SWI序列，可早期诊断脑出血、发现缺血性脑卒中出血转化及微出血，为缺血性脑卒中血流动力学改变提供信息。

推荐意见：

有条件时可在研究或临床中使用以下技术：

（1）BOLD序列可评估神经血管功能，以及脑梗死病灶周围脑血流灌注情况（Ⅱ级推荐，B级证据）；

（2）MRS早期评价缺血脑组织的代谢改变、缺血组织损伤的严重程度，判断患者的预后、治疗效果（Ⅲ级推荐，C级证据）；

（3）SWI主要用于微出血诊断，也用于梗死性出血转化的判断和静脉血栓或静脉窦血栓形成的诊断（Ⅱ级推荐，B级证据）。

超声、TCD的应用见相关指南。

[本资料由朱明恕主任医师根据《中国脑血管病影像应用指南》（）编写]

（本指南刊登于《中华神经科杂志》年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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