秀医宣教银杏课堂第十三讲糖尿病并发症心脑

从这期开始我们来聊聊糖尿病的并发症。今天我们来了解一下糖尿病引起的心脑血管并发症。

问

首先，我们来看一下什么是糖尿病心脑血管并发症？

糖尿病心脑血管并发症是指糖尿病引起的血管病变累及心、脑大血管，导致心脑血管动脉粥样硬化病变加速发展，主要表现为冠心病、脑卒中等。在多项医学研究中，我们发现心脑血管病变并不只存在于糖尿病病程较长的患者中，许多新诊断的患者已经存在心脑血管病变，包括冠心病和脑卒中等。这可能与糖尿病隐匿起病，患者症状不明显而未能及时诊断导致疾病延误有关。

答

问

那么哪些原因可以造成

糖尿病心脑血管病变呢？

也就是医生口中常提到的那些危险因素。首先是整体血糖控制不良，主要衡量指标就是糖化血红蛋白升高。另外，还包括血糖波动大以及餐后血糖异常升高。其次，除血糖外，肥胖、高血压、血脂代谢异常和胰岛素抵抗等都可以促进动脉粥样硬化形成，从而导致心脑血管并发症出现。

下面我们分别看一下这些危险因素

首先我们了解一下糖化血红蛋白，糖化血红蛋白是人体内糖基化的血红蛋白，因为红细胞中血红蛋白的代谢周期是8-12周，因此糖化血红蛋白可以反映近2～3个月内平均血糖水平，是衡量血糖整体控制水平的最重要指标。目前，我国最新出版的糖尿病指南建议2型糖尿病患者HbA1c控制目标应﹤7%。在2型糖尿病血糖升高时，过多的葡萄糖就会和血红蛋白结合，造成糖化血红蛋白升高，这可以反映近2-3个月的整体血糖升高水平，也为临床上判断近期是否已经存在高血糖提供了有利依据，避免了应激因素的干扰。

既然HbA1c升高意味着并发症风险增高，那么降低HbA1c就可以减少糖尿病相关的并发症。研究发现糖化血红蛋白每降低1%，就可以使糖尿病相关死亡减少21%，心肌梗塞和中风分别减少14%和12%，总体死亡率也降低14%。因此，我们要努力降低糖化血红蛋白使其达标，每降低一小点，就向健康迈进一大步。在降低糖化血红蛋白带来的各种获益中，心血管最显著。

糖尿病控制和并发症研究证实加强糖化血红蛋白控制可以使糖尿病患者的心血管疾病减少42%，这是非常可观的，由此也进一步证实了控制血糖的重要性。糖化血红蛋白反映一段时间内血糖的整体控制，但却无法体现较短时间内血糖的变化情况，即血糖的波动，而这也是影响糖尿病大血管并发症的重要危险因素。实际上，正常人和糖尿病患者的血糖都存在波动。

正常人每日血糖在一定范围内波动，特点为变化幅度小，时限短，变异小，体现机体自身调节能力强。血糖异常波动则常见于糖尿病患者，特点为变化幅度大、时限长，变异大，体现机体自身调节能力较差。

下图为正常人、1型和2型糖尿病患者的1日血糖变化曲线示例，可见正常人血糖波动范围较小，而糖尿病患者血糖波动性明显增加。

血糖波动可以体现在不同方面：许多研究发现如果血糖在1小时内的波动大于5.6mmol/L，则心血管事件增加。餐后血糖也和心血管并发症密切相关，如果餐后出现高血糖，那么冠心病和总体死亡率升高。空腹血糖波动幅度大也能增加心血管死亡风险。总之，不论任何时段的血糖波动过大都会导致糖尿病心血管并发症发生增加。因此，除了要保持血糖整体水平稳定，即糖化血红蛋白达标外，还要尽量控制血糖稳定，避免过度波动，这样才能有效减少心血管事件。

血糖波动是由什么引起的呢？

实际上，血糖受很多因素影响，常见原因包括疾病（糖尿病及肝肾胃肠垂体病变等）、药物、饮食、运动、情绪、睡眠等诸多因素都可能造成血糖异常波动。

归纳起来，造成血糖异常波动的主要内在原因是胰岛功能明显受损，造成胰岛分泌的胰岛素不能满足机体需要，包括不能即时应答、适时分泌和分泌量相对或绝对不足。其次胃肠功能紊乱如胃轻瘫，引起食物、药物的吸收改变和胃肠激素的调控异常。另一方面，主要外在原因包括进餐的种类、进食量、餐次、时间的改变，和抗糖尿病药物，特别是胰岛素促泌剂及胰岛素种类、剂量、注射时间，以及胰岛素使用与饮食配合的改变。

餐后血糖这个概念相信大家并不陌生，而餐后高血糖是指食物消化吸收过程中血糖高峰超过正常范围。对于2型糖尿病患者来说，餐后血糖至少应小于10mmol/L。为什么我们要单独拿出餐后血糖来讲呢？这是因为相对于于空腹血糖来说，餐后血糖升高与心血管死亡风险增加的关系更为密切。也就是说，控制餐后血糖到合适范围对于减少心血管并发症意义更为重要。有研究显示，餐后高血糖是心血管死亡的独立危险因素。

我们来总结一下以上讲的血糖与糖尿病心血管并发症的关系，主要有以下三点：

1）反映整体血糖控制水平的指标——糖化血红蛋白，与心脑血管事件的发生和死亡风险密切相关；

2）血糖的异常波动也可以增加心血管病风险；

3）血糖各组分中，餐后血糖是糖尿病心血管并发症的独立高危因素，因为它可以直接通过糖毒性作用损害靶器官，而且餐后血糖异常升高造成的进餐前后血糖波动加剧也会促进心血管并发症发生。

因此，我们不仅要全面控制血糖，而且要尽可能保持稳定，尤其是餐后血糖。

撰文

许建芳王建红语音音乐

吴优王建红

编辑

王琼琼

审核

顾晓慧计宏英

签发

马美琦