血压8050mmHg的危重患者,如何快速

原创林明宽医学界心血管频道

*仅供医学专业人士阅读参考

临床必备！

中心静脉压（CVP）是指胸腔内上、下腔静脉的压力，正常值为5-12cmH2O[1]。它通常用于评估患者心脏前负荷及容量状态，对了解患者循环血容量及右心功能具有重要的临床意义，以及对指导患者治疗及护理也具有参考价值。

病例报告

患者刘某某，女，60岁，因“恶心、呕吐2天，神志模糊伴少尿1天”入住我院重症加强护理病房（ICU）。

患者3天前无明显诱因下出现恶心、呕吐，较频繁，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，医院给予输液、抗感染等治疗，1天前上述症状加重，患者呕吐频繁，尿少，并出现烦躁，神志模糊，急诊送入我院。既往有糖尿病史10年、高血压史10年。

■查体：

体温36.4℃，心率94次/分，血压80/50mmHg，神志模糊，较为烦躁，皮肤巩膜无黄染，皮肤冷、湿、苍白，两侧瞳孔直径5.0mm，对光反射迟钝，心肺未见明显异常，腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛及反跳痛，无紧张，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。

■辅查：

血常规：白细胞（WBC）/L，中性粒细胞%（NE%）80%，血红蛋白（Hb）90g/L，血小板（PLT）/L；

肾功能：尿肌酐umol/L，尿素氮24mmol/L；

血糖：13mmol/L；电解质、肝功能未见明显异常；

头胸CT：头颅、胸部CT未见明显异常。

■入院诊断：

感染性休克、急性肾功能衰竭、2型糖尿病、高血压。

■治疗：

入院后气管插管保持呼吸道通畅，抗感染，禁食、胃肠减压，应用生长抑素抑制胰酶分泌，开通深静脉通道，快速液体复苏（行锁骨静脉穿刺，置入导管至右心房进行输液及测CVP）。

在CVP观察下，进行快速输液，开始时速度一般为-1ml/h，最高者ml/h，视病情需要而定。每输入-ml/h液体测量CVP1次，至动脉压恢复正常或CVP较治疗前上升5cmH2O为止。

如此时动脉压仍未恢复正常，则减慢输入速度（-mm/h）至动脉压恢复正常或CVP较治疗前上升10cmH2O则停止输入或缓慢滴入、血管活性药物维持血压等。

经过以上处理后，入院后第6天患者神志逐渐转清，拔除气管插管生命体征平稳，停用血管活性药物，辅查血常规WBC9./L，NE%70%，Hb81g/L，PLT/L，超敏C-反应蛋白67mg/L。数天后患者症状恢复好转出院。

讨论

CVP是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，CVP监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心功能具有重要的临床意义，对指导治疗具有重要的参考价值。

CVP的高低决定于血容量、心脏功能及血管张力的改变[2]。当心血管功能稳定时，CVP直接随血容量的增减而变动，当血容量和血管张力稳定时，CVP随心功能的改变而改变。另外，血管张力的改变也可单独对CVP造成影响。

感染性休克亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。

该患者血常规提示血象明显升高，血压低，神志模糊，皮肤冷、湿、苍白，尿少，诊断符合感染性休克表现。

入院后开通CVP快速补液、抗感染、血管活性药物维持血压等。在休克的发展过程中，由于毛细血管床的扩张大量血液瘀滞于开放的毛细血管及小静脉中，可使静脉回心血量锐减，心排出量也随之下降，又使儿茶酚胺分泌进一步增加，最终形成一个恶性循环。

由于休克患者治疗中往往需要在短期内快速输入大量的液体，如何保证液体足量、又不超过患者心脏的负担，这是需要解决的问题。CVP可以正确地反映患者的血容量与心脏排血功能之间的平衡关系，通过连续的CVP测定，能及时调整输液量及输液速度，使之不超过心脏负担从而保证了快速、大量输液的安全性。

该例患者在CVP的指导下，进行大量输液，及时调整输液量及输入速度使不超过心脏排血功能所能容许的范围，从而保证了快速、大量输液的安全，避免大量输液造成心功能衰竭。因此，患者病情恢复良好，无不良并发症的发生。

在判断CVP的意义时，必须排除胸腔及心包疾病、血管收缩药物、人工正压呼吸等因素的影响；也要注意导管尖端是否堵塞、有无活瓣作用、位置是否正确等，这些因素都可造成结果出现误判从而影响大量输液的安全性。

小结

综上所述对于血流动力学不稳定的患者，行中心静脉监测不但有利指导患者液体入量和输液速度，而且有利监测患者的心功能情况。CVP操作简单、方便、安全有效，是临床医师监测患者血流动力学的一把利器。

作者简介

林明宽教授

林明宽，医院副主任医师，硕士研究生。长期从事心血管内科心电生理介入。曾在医院进修一年。目前担任心血管病学进展杂志、广东医学杂志、实用心电学杂志、重庆医学杂志、中国医药导报、中国全科医学杂志的审稿专家。获得哈特瑞姆医师节答疑训练营最佳学习之星。担任海南省绿色电生理常委，海南省心血管委员会委员，海南省心律失常委员会委员。

参考文献：

[1]周秀华.急危重症护理学[M].北京:人民卫生出版社,8:33.

[2]中心静脉压急诊临床应用中国专家共识，中国急救医学，，40(5)∶-

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